第一條? 為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》和《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》及有關(guān)政策規(guī)定制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，并經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：具備申請(qǐng)定點(diǎn)的條件，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)；注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條? 以下類(lèi)別經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：
一、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
二、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院；
三、綜合門(mén)診部、?？崎T(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部；
四、中（西）醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
五、專科疾病防治院（所、站）；
六、經(jīng)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第五條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
一、符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
二、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；
三、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療管理制度；
四、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；
五、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。
第六條? 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下材料：
一、執(zhí)業(yè)許可證副本；
二、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
三、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、床日費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
四、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
五、食品藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料。
第七條? 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)。
第八條? 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前三個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人員，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)備案。
第九條? 參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除急診和急救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十條? 設(shè)有100張病床以上和二級(jí)及其以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)?？?，配備3名以上醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員；100張病床以下和一級(jí)及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備醫(yī)保專管員。其主要職責(zé)是：
一、認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)、政策、規(guī)定、制度；
二、組織領(lǐng)導(dǎo)本單位職工貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，制定本單位的管理辦法；
三、監(jiān)督、檢查本單位職工對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況，審核住院患者與所持證件是否相符，轉(zhuǎn)院是否符合規(guī)定；
四、及時(shí)審核報(bào)銷(xiāo)參保住院患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，指定專人定期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送；
五、做好醫(yī)院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)，積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，并落實(shí)專人負(fù)責(zé)本院網(wǎng)絡(luò)管理，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
第十一條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、財(cái)政部門(mén)制定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)張榜公布，接受參保職工的監(jiān)督。
第十二條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕參?；颊呔驮\，特別是不得拒收危、重、疑難病患者。
參?；颊呔驮\實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。確因病情需要和醫(yī)療設(shè)施所限，可按規(guī)定依次轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。
第十三條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持因病施治，合理檢查的原則，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，不得以任何形式提取回扣費(fèi)。檢查的陽(yáng)性率：CT、胃鏡、彩色B超等≥85%，磁共振、動(dòng)態(tài)心電圖等≥90%，否則費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第十四條? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥要嚴(yán)格執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及用藥相關(guān)規(guī)定，醫(yī)生必須根據(jù)病情使用藥品。使用藥品目錄之外的藥品要告知患者，并簽訂醫(yī)患自費(fèi)協(xié)議，費(fèi)用由患者自付，嚴(yán)禁以藥易藥。
第十五條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入實(shí)行總額控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，分別管理，分開(kāi)核算。
第十六條? 嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治不符合住院規(guī)定的患者，對(duì)符合規(guī)定的住院患者要合理檢查，合理用藥，縮短住院日，減少開(kāi)支。在門(mén)診特殊疾病及單病種、單純手術(shù)治療性疾病等管理上按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條? 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理、質(zhì)量考核。
第十八條? 市、縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)可視不同情況，限期整改或取消定點(diǎn)資格。
第十九條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)統(tǒng)一印制。
第二十條? 本辦法自2011年7月1日起施行。