《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號），明確將天津市列為區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市。為加快推進我市試點工作，我局按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）等文件精神，結(jié)合本市實際，起草了《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》）。
現(xiàn)將《辦法》及起草說明予以公開，面向各定點醫(yī)藥機構(gòu)征求對《辦法》的意見。各定點醫(yī)藥機構(gòu)可在2021年7月15日（周四）前提出修改意見和建議，以電子郵件的形式向我局反饋。
電子郵箱：zhangtao02@tj.gov.cn?
?????????????????????????天津市醫(yī)療保障局
?????????????????????????2021年7月6日
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天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理
辦法（試行）
（征求意見稿）
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第一章??總??則
第一條??為貫徹落實《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），全面推行區(qū)域點數(shù)法總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用和市場在資源配置中的決定性作用，建立區(qū)域醫(yī)療費用總額增長與醫(yī)?；鹗杖朐鲩L相適應的調(diào)控機制，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，更好地平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，更好地適應患者就醫(yī)流動和醫(yī)藥價格變動，更好地保障參保人員權(quán)益，依據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）等文件，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱區(qū)域點數(shù)法總額預算管理是指，將病種（病組）、床日、項目等各種付費單元以點數(shù)形式體現(xiàn)相對比價關(guān)系，以各定點醫(yī)療機構(gòu)所提供服務的總點數(shù)作為分配權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務的年度總額預算，按照分類管理原則分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)的管理方式。
第三條??本辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)使用醫(yī)保基金向定點醫(yī)療機構(gòu)購買其為參保人員提供醫(yī)藥服務的相關(guān)費用結(jié)算及管理工作。
第四條??實施區(qū)域點數(shù)法總額預算管理，應遵循以下原則：
（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，促進醫(yī)療機構(gòu)間有序競爭和醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線。
（二）公平合理。通過集體協(xié)商合理確定年度全市總額預算，將點數(shù)法與各種付費方式相結(jié)合，推進醫(yī)療服務與藥品分開支付，支持醫(yī)藥分開、處方流轉(zhuǎn)服務模式，建立“錢隨人走”的總額分配機制和“量價掛鉤”的醫(yī)保購買機制。
（三）激勵約束。根據(jù)不同級別類別醫(yī)療機構(gòu)功能定位，推行多元復合式醫(yī)保支付方式，健全完善激勵約束機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本和做好健康管理的內(nèi)生動力，助推分級診療制度建設，促進健康中國戰(zhàn)略實施。
（四）加強管理。根據(jù)點數(shù)法總額預算和各種付費方式特點，建立多部門協(xié)作、跨區(qū)域交叉的聯(lián)合監(jiān)管機制，推進基于標準化大數(shù)據(jù)的監(jiān)測評價指標體系建設，強化審核、監(jiān)管和考核工作。
（五）統(tǒng)籌推進。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)部門、定點醫(yī)療機構(gòu)和社會力量共同參與，實現(xiàn)政策和管理的疊加效應，構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
第五條??市醫(yī)保局負責全市點數(shù)法總額預算管理工作，會同市衛(wèi)生健康委和市財政局建立協(xié)調(diào)工作機制，研究解決有關(guān)重大問題，統(tǒng)籌推進多元復合式醫(yī)保支付方式。市衛(wèi)生健康委負責醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)督和管理，督促醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本控制機制。市財政局會同市醫(yī)保局做好全面實行醫(yī)?；痤A算管理有關(guān)工作，加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行預算的監(jiān)督。
第六條??受市醫(yī)保局委托的市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，負責全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理工作；各區(qū)醫(yī)保局負責轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責全市點數(shù)法總額預算管理和多元復合式醫(yī)保支付方式的具體實施工作，以及與之相關(guān)的協(xié)議管理、審核管理工作。
第二章??購買總額
第七條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以往年醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務所支付的醫(yī)療費用總額為基礎，綜合考慮醫(yī)保基金收支預算增幅、參保人數(shù)增長預期及醫(yī)療保健消費價格指數(shù)增長等因素，擬訂醫(yī)保基金和參保人員向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務的年度總額預算（以下簡稱“全市購買總額”）。
第八條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以全市購買總額為基礎，根據(jù)往年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付在醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T所支付醫(yī)療費用總額中所占比例，綜合考慮基本醫(yī)保待遇標準調(diào)整等因素，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個險種，分別擬訂基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務的年度總額預算（以下簡稱“全市統(tǒng)籌基金購買總額”）。
第九條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)擬訂的全市購買總額，應按照支付類別、機構(gòu)類別、費用類別細分。
（一）支付類別。分住院和門診兩個類別。為支持定點醫(yī)療機構(gòu)將癌癥放、化療治療從住院調(diào)整至門診開展，將癌癥放、化療和鎮(zhèn)痛治療（以下簡稱“癌癥放化療”）門診特定疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）納入住院購買總額核算范圍；其他門特病種和普通門（急）診（以下簡稱“普通門診”）納入門診購買總額核算范圍。
（二）機構(gòu)類別。門診購買總額按照三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機構(gòu)以及其他基層醫(yī)療機構(gòu)類別劃分。其中，將三級、二級醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)療機構(gòu)劃歸為中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，將開展家庭醫(yī)生簽約的二級醫(yī)療機構(gòu)劃歸為家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機構(gòu)。
（三）費用類別。各機構(gòu)類別門診購買總額，按費用類別劃分為藥品購買總額和醫(yī)療服務購買總額。其中，藥品購買總額用于購買西藥和中成藥，醫(yī)療服務購買總額用于購買西藥和中成藥以外的其他醫(yī)藥服務。
醫(yī)聯(lián)體內(nèi)或定點醫(yī)藥機構(gòu)間處方流轉(zhuǎn)發(fā)生的藥品費用，追溯至開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)納入各細分購買總額核定范圍；本辦法印發(fā)前，無法追溯至開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品費用，按本辦法第七條規(guī)定納入全市購買總額核定范圍，并作為門診藥品購買總額，年初暫不分配至各機構(gòu)類別，年終按規(guī)定統(tǒng)籌調(diào)劑使用。
第十條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在全市購買總額及其細分總額和全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額擬訂過程中，應加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，并可根據(jù)溝通協(xié)商情況，對本辦法第九條所列支付類別、機構(gòu)類別的劃分標準進行適當調(diào)整。溝通與協(xié)商應集體進行，并向定點醫(yī)療機構(gòu)公開年度基本醫(yī)保基金收支預算等情況，保證過程的公開透明。參加溝通與協(xié)商的定點醫(yī)療機構(gòu)應具有代表性，反映不同區(qū)域、類別定點醫(yī)療機構(gòu)的情況。
第十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議年度開始的1個月以前，將擬訂的全市購買總額及其細分總額和全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額，連同相關(guān)基礎測算數(shù)據(jù)，一并報送市醫(yī)保局審核。經(jīng)市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委、市財政局共同研究后，由市醫(yī)保局于醫(yī)保協(xié)議年度開始前批復醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
第三章??付費單元
第十二條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)大力推進大數(shù)據(jù)應用，根據(jù)不同醫(yī)療服務特點，推行按病種定額付費（以下或稱“病種付費”）、按人頭總額付費和按項目付費相結(jié)合的多元復合式醫(yī)保支付方式，逐步降低按項目付費占比。
（一）按病種定額付費。按照疾病治療過程相似、醫(yī)療資源消耗相近原則劃分付費單元，并對每個付費單元制定付費標準的付費方式。
1．住院。主要包括按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費、慢性精神疾病等長期住院按床日付費等。其中，三級定點醫(yī)療機構(gòu)和住院例數(shù)較多的二級定點醫(yī)療機構(gòu)主要推行DRG付費，其他一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)主要推行DIP付費，逐步實現(xiàn)對符合條件定點醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。
2．門診。主要包括腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種按人頭付費，逐步擴大門診慢特病種實施范圍。
（二）按人頭總額付費。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)或緊密型醫(yī)聯(lián)體簽約管理的參保人員及病種（或支付類別）范圍，按照其往年醫(yī)療費用數(shù)據(jù)核定按人頭付費總額的付費方式。包括對糖尿病門特等患者個體醫(yī)療資源消耗差異較大的門診慢特病種按人頭總額付費，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行全部或部分支付類別的按人頭總額付費等。
第十三條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照國家DIP付費技術(shù)規(guī)范要求，在國家DIP病種目錄庫基礎上，結(jié)合本市往年住院病例數(shù)據(jù)，制定本市DIP病種分組方案。以定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)為基礎，按照本市DIP病種分組方案對住院病例進行分組，并及時將分組結(jié)果反饋定點醫(yī)療機構(gòu)。對于未能入組或入組異常的住院病例，定點醫(yī)療機構(gòu)可在規(guī)定時限內(nèi)修改完善醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單內(nèi)容，并按規(guī)定流程重新申報、重新分組。
第十四條??DIP付費以外其他按病種定額付費單元的劃分標準及管理辦法，按照我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按人頭總額付費不適用于按照疾病治療過程劃分付費單元，定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的按規(guī)定應納入人頭總額付費核算范圍的醫(yī)藥服務，按照項目付費或病種付費單元申報付費點數(shù)。按人頭總額付費的具體辦法，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門另行制定。
第四章??付費點數(shù)
第十五條??定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼，規(guī)范報送醫(yī)藥服務項目使用數(shù)量、收費價格和付費點數(shù)等明細信息。其中，對于國家和我市組織集中采購的中選藥品，市醫(yī)保局可在中選價格基礎上，結(jié)合集采降價空間（集采前同一通用名下藥品的平均采購價格與中選價格差額）和醫(yī)保激勵機制（我市規(guī)定的集采藥品按項目付費結(jié)余留用比例）確定中選藥品付費點數(shù)，定點醫(yī)藥機構(gòu)可按規(guī)定的付費點數(shù)申報中選藥品；其他醫(yī)藥服務項目，除我市另有規(guī)定以外，均以定點醫(yī)藥機構(gòu)實際收費價格為基礎，按照1：1比價關(guān)系轉(zhuǎn)化為付費點數(shù)。
第十六條??定點醫(yī)藥機構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保基金支付過程中，按照藥品和醫(yī)療服務兩個類別，分別申報門診（含各門特病種和普通門診）項目付費、病種付費單元的付費點數(shù)。
（一）項目付費。按照所報送醫(yī)藥服務項目明細中的西藥和中成藥付費點數(shù)之和，申報藥品付費點數(shù)；其他醫(yī)藥服務項目的付費點數(shù)之和，申報為醫(yī)療服務付費點數(shù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的按規(guī)定應納入其他定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費單元核算的醫(yī)藥服務，由提供服務的定點醫(yī)藥機構(gòu)按項目付費單元申報付費點數(shù)。
（二）病種付費。以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)約定的按病種付費標準為基礎，按照1：1比價關(guān)系轉(zhuǎn)化為付費點數(shù)，并按規(guī)定核減由其他定點醫(yī)藥機構(gòu)提供并按項目付費單元申報的付費點數(shù)后，申報按病種付費單元的付費點數(shù)。其中，藥品付費點數(shù)，按照所報送醫(yī)藥服務項目明細中的西藥和中成藥付費點數(shù)之和申報；剩余差額部分，按照醫(yī)療服務付費點數(shù)申報。
第十七條??定點醫(yī)療機構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)?；鹬Ц哆^程中，按照我市有關(guān)規(guī)定申報住院DRG付費單元的付費點數(shù)；住院DIP付費單元的付費點數(shù)，根據(jù)住院病例所分入的DIP組，按照DIP組分值、DIP基礎費率和醫(yī)療機構(gòu)級別費率調(diào)節(jié)系數(shù)三者的乘積申報。
（一）DIP組分值。各DIP組分值，根據(jù)往年各DIP組次均住院費用與全市次均住院費用的比值測算確定?？稍诮M織專家論證基礎上，依據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)合理性、疾病診治難易程度和醫(yī)改政策導向等因素，對各DIP組分值進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
（二）DIP基礎費率。DIP分值的基礎費率以點數(shù)形式體現(xiàn)，每個分值計為10000點。為確保與DRG付費權(quán)重可比，DIP組分值測算所使用往年數(shù)據(jù)應與DRG組權(quán)重測算時一致。
（三）費率調(diào)節(jié)系數(shù)。根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)間總體資源消耗指數(shù)差異等實際情況，分別設定一級、二級醫(yī)療機構(gòu)的DIP費率調(diào)節(jié)系數(shù)，實行同級別醫(yī)療機構(gòu)同病組同費率。
第十八條??定點醫(yī)療機構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)保基金支付過程中，對于DRG、DIP以外的其他住院付費單元，統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為與DRG付費可比的付費點數(shù)申報。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時將轉(zhuǎn)化指標數(shù)據(jù)向定點醫(yī)療機構(gòu)公開或告知。
（一）項目付費。以定點醫(yī)療機構(gòu)所報送醫(yī)藥服務項目明細的付費點數(shù)之和為基礎，除以測算DRG組權(quán)重時所使用的往年全市次均住院醫(yī)療費用，并考慮醫(yī)療保健消費價格指數(shù)逐年增長因素后，再乘以每個DRG權(quán)重的基礎費率后，轉(zhuǎn)化為與DRG付費可比的付費點數(shù)。
（二）病種付費。對于DRG、DIP以外的其他住院按病種付費單元，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)以元為計價單位約定的按病種付費標準，參照按項目付費方法轉(zhuǎn)化為與DRG付費可比的付費點數(shù)，但不考慮醫(yī)療保健消費價格指數(shù)逐年增長因素；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也可參照DIP付費點數(shù)測算方法，直接與定點醫(yī)療機構(gòu)約定為與DRG付費可比的付費點數(shù)。
第十九條??DRG、DIP分組付費過程中，未能入組或入組異常的特殊病例，定點醫(yī)療機構(gòu)可按項目付費方式向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報付費點數(shù)。DIP特殊病例的劃分標準、申請流程及申請比例，參照我市DRG付費有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，對于分入外科手術(shù)或非手術(shù)操作DRG、DIP組的住院病例，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確認已完成規(guī)范化住院治療過程的，可不因?qū)嶋H發(fā)生費用或?qū)嶋H住院天數(shù)較低而作為費用極低病例處理。
第二十條??經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織同機構(gòu)類別定點醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商形成多數(shù)意見，可結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的?？铺厣?、服務能力、服務數(shù)量、醫(yī)療費用等情況，探索按照“量價掛鉤”原則建立門診醫(yī)療服務付費點數(shù)的調(diào)節(jié)機制。
（一）調(diào)節(jié)指標閾值。以同機構(gòu)類別定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師日均接診人次、次均門診醫(yī)療服務付費點數(shù)等指標的往年實際運行數(shù)據(jù)為基礎，經(jīng)集體協(xié)商確定“量價掛鉤”調(diào)節(jié)指標閾值。其中，定點醫(yī)療機構(gòu)專科特色優(yōu)勢明顯、可比醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較少的，可按該定點醫(yī)療機構(gòu)往年實際運行數(shù)據(jù)確定其調(diào)節(jié)指標閾值。
（二）確定調(diào)節(jié)系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)當年實際運行超出其調(diào)節(jié)指標閾值的，超出部分所對應的門診醫(yī)療服務付費點數(shù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按一定比例系數(shù)下調(diào)后，核定有效付費點數(shù)。其中，調(diào)節(jié)系數(shù)可根據(jù)超出幅度分檔設定，具體由同機構(gòu)類別定點醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商確定，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)保服務協(xié)議中約定。
第五章??總額分配
第二十一條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)往年各月醫(yī)療費用運行規(guī)律，將年度各細分購買總額分解至各月。并根據(jù)醫(yī)保支付方式改革進展情況，將月度各細分購買總額進一步細分。
（一）人頭總額付費。根據(jù)當月納入人頭總額付費核算的參保人員及病種（或支付類別）范圍，按照其往年由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T所支付醫(yī)療費用在各支付類別、機構(gòu)類別、費用類別中的占比，測算月度各細分購買總額應分配至人頭總額付費的額度。
（二）住院購買總額。根據(jù)當月實施住院按病種付費、按項目付費的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，按照其往年由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T所支付的住院及癌癥放化療門特醫(yī)療費用（不含當月納入人頭總額付費核算的參保人員及病種（或支付類別）的往年醫(yī)療費用）占比情況，將人頭總額付費以外的月度住院購買總額，按照病種付費、項目付費醫(yī)療機構(gòu)類別進一步細分。
（三）門診購買總額。人頭總額付費以外的月度門診細分購買總額，不再根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)參加付費方式改革情況細分。
第二十二條??人頭總額付費以外的月度各細分購買總額，按下列規(guī)定分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)作為其月度結(jié)算額度。
（一）門診購買總額臨時調(diào)劑。各機構(gòu)類別門診西藥和中成藥付費點數(shù)實行固定點值法，每個點結(jié)算點值為1元。按照固定點值法核算后，某機構(gòu)類別月度門診藥品購買總額超支的，超支部分從該機構(gòu)類別當月門診醫(yī)療服務購買總額中臨時調(diào)劑使用；出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)至該機構(gòu)類別醫(yī)保協(xié)議年度內(nèi)下月門診藥品購買總額。調(diào)劑后的月度門診各細分購買總額，按照本條第（三）款進行分配。
（二）癌癥放化療額度分配。各定點醫(yī)療機構(gòu)提供癌癥放化療門特服務后，按照門診申報的藥品、醫(yī)療服務付費點數(shù)，不納入門診各細分購買總額分配范圍，參照其所在機構(gòu)類別的月度門診藥品、醫(yī)療服務結(jié)算點值，從其所在機構(gòu)類別的月度住院購買總額中，分配其月度結(jié)算額度。各機構(gòu)類別的其余月度住院購買總額，按照本條第（三）款進行分配。
（三）月度細分購買總額分配。以本條前兩款核定的月度各細分購買總額為基礎，按照各細分類別下月度有效付費總點數(shù)，分別核定各細分類別的月度結(jié)算點值，再根據(jù)各細分類別下各定點醫(yī)療機構(gòu)的月度有效付費點數(shù)，測算各定點醫(yī)療機構(gòu)的月度結(jié)算額度。
第二十三條??按照本辦法第二十一條核定的人頭總額付費以外的月度各細分購買總額，逐月累加后作為人頭總額付費以外的年度各細分購買總額，參照本辦法第二十二條月度各細分購買總額的分配方法，分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)作為其年度結(jié)算額度。其中，涉及對年度各細分購買總額調(diào)劑事項，按照下列規(guī)定執(zhí)行。
（一）全市門診藥品購買總額統(tǒng)籌調(diào)劑。在對門診西藥和中成藥實行固定點值法的基礎上，各機構(gòu)類別的年度門診藥品購買總額，以及年初暫未分配至各機構(gòu)類別的門診藥品購買總額，年終根據(jù)參保人員用藥流向變化情況，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用，并優(yōu)先調(diào)劑至家庭醫(yī)生簽約基層醫(yī)療機構(gòu)。
（二）同類機構(gòu)門診細分購買總額調(diào)劑。全市統(tǒng)籌調(diào)劑后，某機構(gòu)類別年度門診藥品購買總額仍超支的，超支部分從該機構(gòu)類別年度門診醫(yī)療服務購買總額中調(diào)劑使用；出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余部分當年暫不調(diào)劑至門診醫(yī)療服務購買總額。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當年實際執(zhí)行情況，合理確定下一年度門診各細分購買總額，保障各機構(gòu)類別門診醫(yī)療服務購買總額逐年穩(wěn)定增長。
（三）全市住院細分購買總額統(tǒng)籌調(diào)劑。為鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)積極參加按病種付費，癌癥放化療年度結(jié)算額度分配完成后，病種付費醫(yī)療機構(gòu)年度住院結(jié)算點值低于項目付費醫(yī)療機構(gòu)的，將病種付費和項目付費醫(yī)療機構(gòu)年度住院購買總額統(tǒng)籌使用。
第二十四條??通過簽約管理參保人員實行按人頭總額付費的定點醫(yī)療機構(gòu)或緊密型醫(yī)聯(lián)體（以下簡稱“簽約管理機構(gòu)”），其人頭總額付費額度的核定及分配，按下列規(guī)定執(zhí)行。
（一）人頭總額付費額度核定。簽約管理機構(gòu)的月度人頭總額付費額度，根據(jù)其當月簽約管理的參保人員及病種（或支付類別）范圍的往年醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，按我市有關(guān)規(guī)定核定。以此為基礎，逐月累加后作為其年度人頭總額付費額度。
（二）人頭總額付費額度分配。各定點醫(yī)療機構(gòu)申報的按規(guī)定應納入人頭總額付費核算范圍的付費點數(shù)，不納入本辦法第二十二條、第二十三條各細分購買總額月度、年度分配核算范圍。其中，非簽約管理機構(gòu)申報的有效付費點數(shù)，參照其所在機構(gòu)類別相應支付類別、費用類別的月度、年度結(jié)算點值，從簽約管理機構(gòu)的月度、年度人頭總額付費額度中，分配其月度、年度結(jié)算額度；簽約管理機構(gòu)剩余的月度、年度人頭總額付費額度，直接作為其月度、年度結(jié)算額度。
第二十五條??定點醫(yī)療機構(gòu)憑醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動處方提供藥品調(diào)劑服務所申報的付費點數(shù)，納入開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的付費點數(shù)核算范圍，按照本辦法第二十二條至二十四條規(guī)定，參與月度、年度各細分購買總額的分配。因此而分配至開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的月度、年度細分購買總額，及時調(diào)配至提供藥品調(diào)劑服務的定點醫(yī)療機構(gòu)作為月度、年度結(jié)算額度。
第二十六條??定點零售藥店憑定點醫(yī)療機構(gòu)外流處方提供藥品調(diào)劑服務所申報的付費點數(shù)，納入開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的付費點數(shù)核算范圍，按照本辦法第二十二條至二十四條規(guī)定，參與月度、年度各細分購買總額的分配。在此基礎上，定點零售藥店的月度、年度結(jié)算額度，分別從開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的月度、年度結(jié)算額度中調(diào)配。其中，定點零售藥店申報的西藥和中成藥付費點數(shù)，按照實際發(fā)生費用核定月度、年度結(jié)算額度；中藥飲片付費點數(shù)，按照開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療服務結(jié)算點值核定月度、年度結(jié)算額度。
第六章??費用結(jié)算
第二十七條??定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供診療用藥服務后，應由個人負擔的醫(yī)藥費用，按照我市現(xiàn)行價格收費政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標準、醫(yī)保待遇標準計算，不受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)間支付方式改革的影響。個人負擔醫(yī)藥費用中，應由職工基本醫(yī)保個人賬戶資金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按月?lián)嵔Y(jié)算；其余個人負擔部分，由參保人員自行與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
第二十八條??以各定點醫(yī)藥機構(gòu)（或緊密型醫(yī)聯(lián)體，下同）月度、年度結(jié)算額度為基礎，按下列規(guī)定核定其月度、年度醫(yī)?；穑ú缓毠せ踞t(yī)保個人賬戶資金，下同）結(jié)算額度。
（一）月度醫(yī)保基金結(jié)算額度。以各定點醫(yī)藥機構(gòu)月度結(jié)算額度的95%為基礎，核減當月已由個人負擔的醫(yī)藥費用后，核定為當月醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度，由醫(yī)?；鸢幢巨k法有關(guān)規(guī)定支付。預留5%月度結(jié)算額度，年終清算時用于統(tǒng)籌平衡各細分購買總額下月度結(jié)算點值不一致的情形。
（二）年度醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度。以各定點醫(yī)藥機構(gòu)年度結(jié)算額度為基礎，核減全年已由個人負擔的醫(yī)藥費用后，核定為年度醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度。其與各月醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)算金額之間存在差額的，由醫(yī)?；鸢幢巨k法有關(guān)規(guī)定支付。
第二十九條??定點醫(yī)療機構(gòu)因集采中選藥品結(jié)算額度高于實際銷售價格，所產(chǎn)生的按項目付費醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度，月度結(jié)算和年度清算過程中只記賬不支付。在對定點醫(yī)療機構(gòu)帶量購銷合同履行情況考核后，以考核周期內(nèi)記賬金額為基礎，乘以醫(yī)?；鹪谠摱c醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生按項目付費醫(yī)藥費用中的支付比例，由醫(yī)?；鹬Ц督o定點醫(yī)療機構(gòu)。除此以外的其他醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度，由醫(yī)?；鹪谠露冉Y(jié)算和年度清算時按規(guī)定支付。
第三十條??按照本辦法核定的各定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?；饝督痤~，由各類醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。各類醫(yī)?；鹁唧w支付比例，根據(jù)該定點醫(yī)藥機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)藥費用中，各類醫(yī)?；鸶髯灾Ц督痤~與總體支付總額的比值確定，并按照不同支付類別分別核算。其中，應由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付。
第三十一條??實際執(zhí)行過程中，對于因貫徹落實國家醫(yī)保業(yè)務編碼或醫(yī)保待遇標準、醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標準等政策調(diào)整因素，導致參保人員實際個人負擔比例較往年明顯變化的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在全市購買總額不變的基礎上，對全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金購買總額進行相應調(diào)整。
第七章??監(jiān)督管理
第三十二條??定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實醫(yī)療管理的主體責任，按照臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、合理用藥指導原則、臨床路徑等，加強對醫(yī)務人員醫(yī)療行為規(guī)范性的監(jiān)管，建立大型醫(yī)用設備檢查適宜性點評制度，加強處方審核和點評，做好藥品供應保障，完善內(nèi)部激勵約束機制，促進醫(yī)務人員合理檢查、合理用藥、合理治療，合理使用醫(yī)?；?，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第三十三條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公開醫(yī)?；鹗杖?、支出、結(jié)余等情況，同時公開各定點醫(yī)藥機構(gòu)服務人次、總體費用、費用結(jié)構(gòu)、醫(yī)保結(jié)算、患者負擔等與醫(yī)保基金使用相關(guān)的指標運行數(shù)據(jù)及同比增長情況，接受社會監(jiān)督。
第三十四條??醫(yī)療服務評價指導機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)探索建立基于大數(shù)據(jù)按病種管理的合理用藥評價機制和醫(yī)保用藥審核機制，通過技術(shù)篩查和專家評審相結(jié)合的方式，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)用藥行為的監(jiān)管審核。經(jīng)專家評審確認為不合理處方的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付相應的付費點數(shù)。
第三十五條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同醫(yī)療服務評價指導機構(gòu)組建醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查隊伍，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)填報質(zhì)量進行檢查督導，重點防范定點醫(yī)療機構(gòu)在實施DRG、DIP付費后，可能出現(xiàn)的高靠診斷、高編碼、多編碼、分解住院、分解收費、低標準收治住院、虛假住院、減少必要服務、降低服務標準等行為，將檢查結(jié)果與審核結(jié)算、協(xié)議考核等工作掛鉤。
第三十六條??醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)區(qū)域點數(shù)法總額預算管理下多元付費方式特點，細化完善醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)測分析、日常管理和年度考核，并將管理考核結(jié)果與質(zhì)量保證金撥付和年度清算掛鉤。
第三十七條??市區(qū)兩級醫(yī)保局會同有關(guān)部門，通過組織開展專項檢查、聯(lián)合檢查等形式，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督管理，依法依規(guī)嚴肅處理違法違規(guī)行為，防范醫(yī)?；疬\行風險?？筛鶕?jù)點數(shù)法總額預算管理特點，組織開展跨區(qū)專項檢查或定點醫(yī)藥機構(gòu)間聯(lián)審互查，促進相互監(jiān)督、良性競爭。
第八章??附則
第三十八條??本辦法由市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財政局按照職責分工分別負責解釋。
第三十九條??本辦法自2021年??月??日起施行，有效期至2024年3月31日。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財政局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕19號）及相關(guān)文件過渡執(zhí)行至2021年??月??日。
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關(guān)于《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）
（征求意見稿）》的起草說明
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現(xiàn)就起草《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）（征求意見稿）》的有關(guān)情況說明如下。
一、背景和起草過程
《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確要求“完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法”。國家醫(yī)療保障局先后印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號），將天津市列為區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市，并提出了實施區(qū)域點數(shù)法總額預算管理的實施路徑。
為貫徹落實黨中央國務院改革要求，按照國家醫(yī)保局試點工作部署，我們在首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院技術(shù)指導下，結(jié)合天津大學課題研究成果和本市醫(yī)療保障工作實際，起草了《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），經(jīng)會同市衛(wèi)生健康委、市財政局共同研究，并征求國內(nèi)知名專家學者和本市部分定點醫(yī)療機構(gòu)意見建議后，進行了修改完善。
二、主要內(nèi)容
《辦法》共計八章三十九條，主要內(nèi)容如下：
（一）總則。主要明確了實施區(qū)域點數(shù)法總額預算管理的主要目的、基本概念、適用范圍、基本原則以及各部門職責分工等事項。明確提出，區(qū)域點數(shù)法總額預算管理，是將病種（病組）、床日、項目等各種付費單元以點數(shù)形式體現(xiàn)相對比價關(guān)系，以各定點醫(yī)療機構(gòu)所提供服務的總點數(shù)作為分配權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務的年度總額預算，按照分類管理原則分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)的管理方式。
（二）購買總額。主要明確了如何確定區(qū)域總額預算并對區(qū)域總額預算實施分類管理等事項。明確區(qū)域總額預算即醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務的年度總額預算（以下簡稱“全市購買總額”），由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以往年醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務所支付的醫(yī)療費用總額為基礎，綜合考慮醫(yī)?；鹗罩ьA算增幅、參保人數(shù)增長預期及醫(yī)療保健消費價格指數(shù)增長等因素后提出，進一步按照支付類別、機構(gòu)類別、費用類別細分后，經(jīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)集體溝通協(xié)商，并報市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委、市財政局研究后確定。
（三）付費單元。明確要根據(jù)不同醫(yī)療服務特點，推行按病種定額付費、按人頭總額付費和按項目付費相結(jié)合的多元復合式醫(yī)保支付方式。其中，按病種定額付費包括按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費、慢性精神疾病按床日付費以及腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種按人頭付費；按人頭總額付費包括對糖尿病門特等患者個體醫(yī)療資源消耗差異較大的門診慢特病種按人頭總額付費，以及結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行全部或部分支付類別的按人頭總額付費等。
（四）付費點數(shù)。主要明確了如何將醫(yī)藥服務項目價格、按病種定額付費標準轉(zhuǎn)化為付費點數(shù)，以體現(xiàn)各種付費單元的相對比價關(guān)系。其中，門診按項目付費的醫(yī)藥服務項目價格和按病種定額付費標準，按照1：1比價關(guān)系轉(zhuǎn)化為點數(shù)（我市另有規(guī)定除外）；住院按項目付費的醫(yī)藥服務項目價格和按病種定額付費標準，比照DRG病組的付費點數(shù)測算方法，統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為與DRG付費可比的付費點數(shù)?！掇k法》同時提出，集采中選藥品的付費點數(shù)，由市醫(yī)保局結(jié)合中選藥品價格、集采降價空間和醫(yī)保激勵機制確定；按人頭總額付費不適于按照疾病治療過程劃分付費單元，定點醫(yī)藥機構(gòu)提供診療用藥服務后，將按照項目付費或病種付費方式申報付費點數(shù)。
（五）總額分配。主要明確了如何將各類別細分購買總額分解至各月，并結(jié)合多元復合式醫(yī)保支付方式改革進展、定點醫(yī)藥機構(gòu)間處方流轉(zhuǎn)等情況，將月度各類別細分購買總額分配至各定點醫(yī)藥機構(gòu)，再根據(jù)全年實際運行情況進行年度平衡調(diào)劑。我市以往實施的醫(yī)保付費總額管理，主要由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責對每家定點醫(yī)療機構(gòu)的預算分配工作，并主要以既往年度患者就醫(yī)分布和既往年度醫(yī)藥服務價格作為預算分配權(quán)重，按照《辦法》實行區(qū)域點數(shù)法總額預算管理后，將充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，以當期患者就醫(yī)流向和當期醫(yī)藥服務價格作為預算分配權(quán)重，建立“錢隨人走”的總額分配機制和“量價掛鉤”的醫(yī)保購買機制，從而更好地適應分級診療等改革帶來的患者就醫(yī)用藥流動性，更好地適應集中帶量采購改革和醫(yī)藥服務價格改革帶來的醫(yī)藥服務價格變動性，更好地適應多元復合式醫(yī)保支付方式改革的漸進性，提高總額預算分配的科學合理性。
（六）費用結(jié)算。主要明確了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)使用各類醫(yī)療保障基金，與定點醫(yī)藥機構(gòu)間開展月度結(jié)算、年度清算的有關(guān)事項。其中，對于定點醫(yī)療機構(gòu)使用集采中選藥品所產(chǎn)生的按項目付費結(jié)余資金，將在集采考核周期結(jié)束后，根據(jù)考核結(jié)果及時撥付，無需再等到醫(yī)保協(xié)議年度結(jié)束。此外，《辦法》還明確提出，推行區(qū)域點數(shù)法總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付方式，是對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)間醫(yī)?；鹬Ц斗绞降母母铮母锴昂?，參保人員各項醫(yī)保待遇將不受任何影響。
（七）監(jiān)督管理。根據(jù)區(qū)域點數(shù)法總額預算管理特點，主要從醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理、公開醫(yī)藥機構(gòu)運行數(shù)據(jù)、嚴格醫(yī)保用藥審核機制、組織專業(yè)隊伍檢查督導、完善醫(yī)保協(xié)議管理考核、多部門跨區(qū)域聯(lián)合審查等角度，提出了加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況監(jiān)管的路徑。
三、其他需要說明的情況
為加強對各種付費方式的精細化管理，我們將根據(jù)不同付費方式的特點分別制定具體管理辦法。前期，我們已經(jīng)制定出臺了對疾病診斷相關(guān)分組付費、慢性精神疾病按床日付費以及腹膜透析、丙型肝炎等門診慢特病種按人頭付費的具體管理辦法；《辦法》將按照國家試點要求，同步明確對按病種分值付費的有關(guān)管理規(guī)定；下一步，我們還將加快制定出臺對糖尿病門特按人頭總額付費和緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費的具體管理辦法。
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