各縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，經(jīng)開區(qū)地方事務(wù)局，市醫(yī)保中心：
根據(jù)《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的實(shí)施意見》（云人社發(fā)〔2016〕39號(hào)）的要求，結(jié)合曲靖實(shí)際，制定了《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
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曲靖市人力資源和社會(huì)保障局
2016年4月12日?
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曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施方案
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根據(jù)省廳的要求，全省從2016年起要全部取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審查項(xiàng)目。為轉(zhuǎn)變行政管理方式，轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別、類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭，努力營造公開透明的醫(yī)藥服務(wù)環(huán)境。對自愿申請、條件具備、通過綜合評(píng)估的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，建立溝通協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制，完善退出機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。
一、成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)成立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作的局領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，紀(jì)檢監(jiān)察部門參與監(jiān)督。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出等重大事項(xiàng)的集體研究。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，負(fù)責(zé)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請、組織準(zhǔn)入退出評(píng)估、按規(guī)定召集領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議及執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其它事項(xiàng)。
市本級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員：
組? 長：吳仕懿 市人力資源和社會(huì)保障局副局長
副組長：李利民 市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心主任
蔣開學(xué) 市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科科長
成?? 員：劉? 芳 市人力資源和社會(huì)保障局政策法規(guī)科科長
陳清貧 市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科副科長
張汝松 市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心副主任
李衛(wèi)華 市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心督查科科長
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)保中心督查科，張汝松兼任辦公室主任，辦公室人員由醫(yī)保中心抽調(diào)。今后，領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室工作人員發(fā)生變化，自動(dòng)更替。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽約應(yīng)具備的條件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件，并按照《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》（見附件1）提出申請。
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》。
（二）具備墊付醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)能力。
（三）有健全的內(nèi)部管理和財(cái)務(wù)管理制度，執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格規(guī)定。
（四）依法參加勞動(dòng)執(zhí)法年審，按時(shí)足額為職工繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
（五）住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備有熟悉醫(yī)保政策業(yè)務(wù)的專職醫(yī)保管理和經(jīng)辦人員；門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備有熟悉醫(yī)保政策業(yè)務(wù)的專（兼）職醫(yī)保管理和經(jīng)辦人員。
（六）配備與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相配套的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，并配有專（兼）職信息管理人員。
三、零售藥店申請簽約應(yīng)具備的條件
零售藥店應(yīng)具備以下條件，并按照《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理零售藥店綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》（見附件2）提出申請。
（一）《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》。
（二）有健全的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度。具備為參保人員提供服務(wù)的能力。
（三）依法參加勞動(dòng)執(zhí)法年審，按時(shí)足額為職工繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
（四）配備與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相配套的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。
四、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估
各地應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)專家咨詢委員會(huì)，根據(jù)《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》和《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理零售藥店綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》開展評(píng)估量化賦分工作，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理，評(píng)分結(jié)果報(bào)協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定。專家咨詢委員會(huì)由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜乙约皡⒈Ｈ藛T代表組成，由協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織。
五、建立公告公示制度
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織受理申報(bào)材料之前向社會(huì)公告，公告時(shí)間不少于15個(gè)工作日，審定結(jié)束后，將審定結(jié)果向社會(huì)公示，公示時(shí)間7個(gè)工作日，公示網(wǎng)站為曲靖市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)。公示期內(nèi)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對結(jié)果有異議的，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申請的5個(gè)工作日內(nèi)提請協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對評(píng)估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。
六、協(xié)商簽約
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對分值在85分（含85分）以上并經(jīng)公示無異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，本著“公平、公正、公開”的原則，平等溝通、協(xié)商談判，簽訂《服務(wù)協(xié)議》。《服務(wù)協(xié)議》由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心統(tǒng)一擬定。
七、退出機(jī)制
建立退出機(jī)制。一是對嚴(yán)重違反醫(yī)保政策，達(dá)到《服務(wù)協(xié)議》約定解除協(xié)議情形的，可直接解除《服務(wù)協(xié)議》；二是進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，對服務(wù)能力、基本條件發(fā)生變化的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，組織評(píng)估，分值達(dá)不到85分的提交協(xié)議管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定后退出。
八、強(qiáng)化監(jiān)督管理
（一）嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行簽約協(xié)議，對違反服務(wù)協(xié)議約定的，按照約定事項(xiàng)進(jìn)行處理。探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請社會(huì)監(jiān)督員、媒體監(jiān)督等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督，暢通投訴渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟進(jìn)，妥善處理。
（二）加強(qiáng)行政監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，適時(shí)開展監(jiān)督檢查，通過調(diào)查、抽查等多種方式對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)政策落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉嫌違法的，移交司法部門進(jìn)行處理。
九、需明確的事項(xiàng)
（一）在取消“兩定”審批后，以往文件中關(guān)于“兩定”資格審批的規(guī)定不再執(zhí)行，原統(tǒng)一由省廳制作的證書及標(biāo)牌不再使用，協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的標(biāo)識(shí)牌由協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的樣式和尺寸自行訂做，簽訂服務(wù)協(xié)議15個(gè)工作日內(nèi)完成。
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（二）按照屬地管理原則（市本級(jí)負(fù)責(zé)受理曲靖主城區(qū)的門診、零售藥店以及全市所有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約申請。住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各縣（市、區(qū)）負(fù)責(zé)上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，達(dá)到簽約條件的由各縣（市、區(qū)）組織簽訂服務(wù)協(xié)議）。協(xié)議管理零售藥店和門診的申請、評(píng)估、簽約原則上每年2次，安排在上半年和下半年組織實(shí)施；住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請、評(píng)估、簽約每年1次，安排在下半年組織實(shí)施。申請、評(píng)估到完成簽約的時(shí)限，原則上不超過60個(gè)工作日。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議簽訂、解除工作結(jié)束30日內(nèi)，將簽訂或解除協(xié)議情況報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科備案。
（三）變更事宜。協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)營主體發(fā)生變更的，原服務(wù)協(xié)議終止，由變更后的經(jīng)營主體按照新申請協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理。因分立、合并、轉(zhuǎn)讓等事項(xiàng)引起企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）發(fā)生變更的，視同經(jīng)營主體變更。在協(xié)議期內(nèi)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因名稱、法人代表人（負(fù)責(zé)人）、經(jīng)營地址等一般信息發(fā)生變更的，在發(fā)生變更事由后10個(gè)工作日內(nèi)持書面申請到協(xié)議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。擅自變更，逾期不到協(xié)議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)的，服務(wù)協(xié)議自行解除，并終止聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息發(fā)生變更后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在30個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科備案。
（四）協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)未納入?yún)f(xié)議管理范圍的承包科室、掛靠（或合作）單位、分支或下屬機(jī)構(gòu)等，不納入服務(wù)協(xié)議管理。
（五）各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、曲靖經(jīng)開區(qū)地方事務(wù)局，市醫(yī)保中心，每年2月底前，將納入服務(wù)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、經(jīng)緯度、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、簽約時(shí)間、變更情況等信息報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科（電子版和紙質(zhì)各一份，統(tǒng)一用Excel制表），市局匯總后于3月底前上報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。
附件1：曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表.xls
附件2：曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理零售藥店綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表.xls