西安市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于西安市企業(yè)離休人員醫(yī)療保障就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問題的通知
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各有關(guān)單位、市醫(yī)保中心：
根據(jù)中共西安市委組織部、中共西安市委老干部工作局、西安市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、西安市財(cái)政局、西安市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)〈西安市離休人員醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則〉的通知》（市勞社字[2002]74號）及市勞動(dòng)保障局《關(guān)于貫徹落實(shí)〈西安市離休人員醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則〉有關(guān)具體問題的通知》（市勞社發(fā)[2002]139號）等有關(guān)文件精神，為方便離休人員就醫(yī)，切實(shí)保障離休人員的醫(yī)療待遇，我局就離休人員就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷的有關(guān)問題提出完善和補(bǔ)充意見，現(xiàn)通知如下：?
一、實(shí)行定點(diǎn)記賬就醫(yī)
（一）離休人員（含建國前參加革命工作，退休后享受本人原標(biāo)準(zhǔn)工資100%退休金的老工人，下同）可在公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇兩所不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)記賬醫(yī)院。其中一所為居住地附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或本單位的衛(wèi)生所，作為門診記賬醫(yī)院；另一所為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)的三級醫(yī)院，作為門診和住院記賬醫(yī)院。專科醫(yī)院不受所選記賬醫(yī)院數(shù)量限制，僅限治療?？萍膊?。選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)不得變更。
（二）離休人員選擇記賬醫(yī)院工作由原單位負(fù)責(zé)組織實(shí)施。本人將所選記賬醫(yī)院名單送所在單位匯總后，統(tǒng)一上報(bào)市醫(yī)保中心，由其分別通知相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?
二、就醫(yī)管理
（一）門診就醫(yī)
1、離休人員持《西安市離休人員醫(yī)療保障專用病歷》（以下簡稱《專用病歷》）到掛號處掛號，領(lǐng)取掛號單。
2、離休人員持《專用病歷》和掛號單，到離休人員特診室就診。醫(yī)生根據(jù)病情診治，在《專用病歷》處方聯(lián)中開具門診處方或開具相關(guān)治療、檢查、檢驗(yàn)單，并在《專用病歷》上詳細(xì)書寫病歷。
3、離休人員持門診處方單到“醫(yī)院醫(yī)保辦”審方處審核。
4、離休人員持門診處方或檢查、檢驗(yàn)單到劃價(jià)處劃價(jià)。
5、特診室主管護(hù)士核對就醫(yī)者身份，登記《西安市離休人員門診記賬明細(xì)表》，并為離休人員開具《西安市離休人員門診費(fèi)用結(jié)算單》，加蓋記賬專用章。
6、離休人員持加蓋記賬專用章的《西安市離休人員門診費(fèi)用結(jié)算單》在醫(yī)院藥房取藥或相關(guān)科室進(jìn)行檢查、治療。
（二）住院就醫(yī)
1、離休人員持《專用病歷》和掛號單，到本人所選記賬醫(yī)院的離休人員特診室就診。經(jīng)醫(yī)生診斷確需住院治療的，開具住院證。
2、離休人員持《專用病歷》、身份證和住院證，到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院記賬手續(xù)；辦理手續(xù)時(shí)，需先繳納一定金額的預(yù)付金，用于支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。
3、患者病情達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，在住院處辦理出院手續(xù)。符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用在醫(yī)院記賬，屬個(gè)人自費(fèi)的由個(gè)人用現(xiàn)金結(jié)算。
（三）診療服務(wù)
1、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好離休人員的醫(yī)療服務(wù)工作，配備醫(yī)療技術(shù)水平高、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的醫(yī)務(wù)人員為離休人員提供診治服務(wù)。因病施治，合理用藥，既要保證離休人員醫(yī)療待遇，方便就醫(yī)，又要加強(qiáng)管理，防止浪費(fèi)。
2、如需外購藥品或院外檢查，由主治醫(yī)師寫出申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意后，離休人員可在定點(diǎn)零售藥店購藥或其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，所發(fā)生的費(fèi)用到提出申請的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
3、因急診、緊急搶救等特殊情況，在就近非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用，由市醫(yī)保中心審核結(jié)算。
4、離休人員住院期間，未經(jīng)批準(zhǔn)，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療和藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
5、離休人員就醫(yī)必須執(zhí)行《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和離休人員醫(yī)療保障診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施范圍支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。造血干細(xì)胞移植納入離休人員醫(yī)療保障予以支付診療項(xiàng)目范圍。
6、要堅(jiān)持“見面診斷、對癥用藥”原則。確因特殊情況，離休人員不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，需要由親屬代替就診取藥的，由主治醫(yī)師寫出病情摘要，其親屬在處方上注明本人姓名、關(guān)系及聯(lián)系電話，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核同意后，方可取藥。
7、提高離休人員住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。住院床位費(fèi)調(diào)整為：享受地、師級以上待遇的（含地、師級）離休人員按80元／日支付；享受縣、團(tuán)級待遇及其他離休人員（含建國前參加革命工作的老工人）按60元／日支付。實(shí)際床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際床位費(fèi)支付。異地安置的離休人員住院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。?
三、家庭病床
（一）患有特殊病情的離休人員可申請?jiān)O(shè)立家庭病床。對患有腦血管意外后遺癥（肌力在3級以下）、惡性腫瘤晚期、各類癱瘓臥床不起、重度肝硬化腹水、骨折牽引固定需臥床治療的疾病，符合住院條件但不便住院的離休人員，由所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員填寫《家庭病床申請單》，報(bào)市醫(yī)保中心審批。
（二）家庭病床每期不超過3個(gè)月，逾期需重新辦理審批手續(xù)。?
四、費(fèi)用結(jié)算
（一）市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂企事業(yè)單位離休參保人員記賬結(jié)算服務(wù)協(xié)議，切實(shí)保障離休人員門診、住院就醫(yī)。
（二）建立離休人員醫(yī)療費(fèi)用獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療備用金制度。調(diào)整離休人員醫(yī)療保障實(shí)行個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別管理的規(guī)定，實(shí)行門診治療與住院診治直通式支付費(fèi)用的辦法，同時(shí)建立醫(yī)療備用金獎(jiǎng)勵(lì)制度。離休人員當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出總額低于年度醫(yī)療保障費(fèi)用籌集標(biāo)準(zhǔn)的50%時(shí)，將節(jié)余部分（醫(yī)療保障費(fèi)用籌集標(biāo)準(zhǔn)的50%與當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出總額之差）的50%記入本人名下（死亡當(dāng)年不參與獎(jiǎng)勵(lì)），用于支付今后年度住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自理部分。市醫(yī)保中心應(yīng)于每年末將離休人員的醫(yī)療備用金節(jié)余情況告知本人。離休人員死亡后，醫(yī)療備用金節(jié)余部分可用于遺屬的醫(yī)療費(fèi)用支出或轉(zhuǎn)入其子女的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。
（三）超出統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用的報(bào)銷。離休人員個(gè)人名下有醫(yī)療備用金時(shí)，其超出統(tǒng)籌基金支付范圍（即超出《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工作保險(xiǎn)藥品目錄》、離休人員醫(yī)療保障診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)范圍）、需個(gè)人自付部分的費(fèi)用，由離休人員或其家屬持《專用病歷》、票據(jù)、處方、檢查報(bào)告單等相關(guān)資料，到市醫(yī)保中心辦理報(bào)銷事宜。
（四）離休人員記賬費(fèi)用按月結(jié)算。每月5日前，各記賬醫(yī)院應(yīng)將相關(guān)的記賬費(fèi)用資料報(bào)市醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。符合規(guī)定的費(fèi)用撥付90%，其余留作服務(wù)質(zhì)量保證金。
（五）加強(qiáng)費(fèi)用支付管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被發(fā)現(xiàn)有下列情況之一的，一經(jīng)核實(shí)，市醫(yī)保中心將不予支付或扣回違規(guī)金額，相關(guān)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)：
1、不認(rèn)真核對證件，導(dǎo)致他人冒用、轉(zhuǎn)借所發(fā)生的費(fèi)用；
2、超正常劑量配藥和醫(yī)院工作人員盜用離休人員的證件、名義所發(fā)生的費(fèi)用；
3、未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)、診療項(xiàng)目及分解收費(fèi)等發(fā)生的費(fèi)用；
4、未按規(guī)定辦理備案、審批手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
5、病案記載與報(bào)送市醫(yī)保中心的結(jié)算清單不相符的內(nèi)容發(fā)生的費(fèi)用；
6、其它不符合規(guī)定的費(fèi)用。?
五、離休人員所在單位應(yīng)按年度上報(bào)離休人員生存情況。離休人員亡故后應(yīng)及時(shí)辦理注銷手續(xù)。經(jīng)辦人員弄虛作假的，由所在單位追究責(zé)任并承擔(dān)相應(yīng)損失。
六、為保證各級財(cái)政支持機(jī)制及時(shí)到位，年終結(jié)算時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各離休人員所在單位應(yīng)于每年元月底前將相關(guān)費(fèi)用資料報(bào)送市醫(yī)保中心。?
七、本通知從2008年6月1日起執(zhí)行。本通知未及事宜，仍按照《西安市離休人員醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》（市勞社字[2002]74號）和《關(guān)于貫徹落實(shí)〈西安市離休人員醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則〉有關(guān)具體問題的通知》（市勞社發(fā)[2002]139號）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原政策規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。?