山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法
???????? 為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生產(chǎn)中國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號(hào))和《山西省人民政府貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的實(shí)施意見(jiàn)》(晉政發(fā)[1999]43號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，制訂本辦法。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：
(一)??臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
(二)??由省物價(jià)部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
(三)??由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的制定，既考慮臨床診斷、治療的基本需要，也兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理,方便管理.
三、省勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)組織制定我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄(見(jiàn)附件)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。
四、各地市勞動(dòng)保障部門(mén)要嚴(yán)格執(zhí)行省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，不再進(jìn)行增補(bǔ)或刪減。對(duì)于省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定個(gè)人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與專(zhuān)科特點(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國(guó)家、省有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測(cè)不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
五、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄以?xún)?nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目?jī)?nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目外的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
六、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，由省勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家規(guī)定另行組織制定有關(guān)規(guī)定。
七、各地市勞動(dòng)保障部門(mén)在確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例時(shí)，要注意充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)部門(mén)和有關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)。各有關(guān)部門(mén)要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理工作。
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附件：山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄
山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄
（一）服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)
1、?掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、疾病證明費(fèi)、診斷建議書(shū)費(fèi)。
2、?出診費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
（二）?非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)
1、各種美容、健美項(xiàng)目、非功能性整容、矯形及生理缺陷的檢查、設(shè)計(jì)、手術(shù)，治療處置費(fèi)用（如：治療粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、雀斑、黑斑、脫闈、護(hù)膚、平疣、面膜、口吃、打鼾，〈呼吸窘迫癥手術(shù)除外〉、兔唇、隆鼻、對(duì)眼、斜視矯治、單眼皮改雙眼皮、穿耳、腋臭、植發(fā)、多毛癥、染發(fā)、假發(fā)、潔牙、牙列不齊矯治、隆乳、平足、割六指、健身按摩的費(fèi)用等）。
2、各種減肥、增肥、增高、戒毒、戒煙等費(fèi)用。
3、各種健康體檢（如：婚前醫(yī)學(xué)檢查、游泳體檢、出境體檢、入學(xué)體檢等）。
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目（如：各種疫苗、預(yù)防服藥、預(yù)防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨訪(fǎng)費(fèi)等）。
5、各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定（如：心理咨詢(xún)、保健咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、婚育咨詢(xún)、性咨詢(xún)、疾病預(yù)測(cè)、人體信息診斷儀檢查費(fèi)等）。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2、眼鏡、義齒（如：樁冠、套冠、種植牙等）、義眼、義肢、助聽(tīng)器、助行器等康復(fù)性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：各種按摩器、理療器具、磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈、降壓手表、藥枕、藥墊、藥物背心、各種牽引帶、拐杖、鋼頭頸、護(hù)膝帶、提睪帶、胃托、腹托、子宮托等）。
4、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
5、擅自增加的診療項(xiàng)目和擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一次費(fèi)用。
（四）治療項(xiàng)目類(lèi)
1、各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3、近視眼矯形術(shù)。
4、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療待輔助性治療項(xiàng)目。
（五）其它
1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
2、各種科研性、臨床臨證性的診療項(xiàng)目。
3、避孕藥品及用具費(fèi)用。
4、因違法犯罪、打架斗毆、酗灑、自殘、自殺以及交通事故、醫(yī)療事故等責(zé)任事故引起的醫(yī)療費(fèi)用。
5、出國(guó)以及赴港、澳、臺(tái)探親、考察、講學(xué)、進(jìn)修、工作期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
6、住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi)。
二、?基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料
1、應(yīng)用X-射線(xiàn)計(jì)算機(jī)層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀、超聲刀、鈥激光刀、激光刀）、心臟及血管造形X線(xiàn)機(jī)（含數(shù)字減曩設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、采色多普勒儀、醫(yī)療直線(xiàn)加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2、體外震波碎石、高壓氧治療。
3、心臟超搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
4、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
5、使用進(jìn)口醫(yī)用材料時(shí)、比照國(guó)產(chǎn)同類(lèi)材料價(jià)格支付。
（二）治療項(xiàng)目類(lèi)
1、血液透析、腹膜透析。
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、
3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。
4、心導(dǎo)管檢查治療項(xiàng)目（如：射頻消融術(shù)、心瓣膜球囊擴(kuò)張、左右心室造影、飄浮導(dǎo)管檢查、PTCA、左右心導(dǎo)管檢查治療的項(xiàng)目）。