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縣人民政府關(guān)于印發(fā)《五峰土家族自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病門診治療管理辦法》的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門：
《五峰土家族自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病門診治療管理辦法》業(yè)經(jīng)縣人民政府第二十六次常務(wù)會議于2010年11月9日通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
??????????????????????????????????????????????????????????????????????二〇一〇年十二月三十一日
五峰土家族自治縣城鎮(zhèn)職工
基本醫(yī)療保險慢性病門診治療管理辦法
第一條? 根據(jù)《五峰土家族自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》的規(guī)定，參照宜昌市勞動和社會保障局《關(guān)于調(diào)整〈宜昌市市直及城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險嚴重慢性疾病門診治療管理辦法〉的通知》（宜勞社發(fā)〔2008〕124號）精神，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱嚴重慢性疾病包括：腦血管病致癱、嚴重高血壓、嚴重糖尿病、肺源性心臟病、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排異治療、精神病、帕金森氏綜合征、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全、血友病、系統(tǒng)性硬化病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥。
第三條 ?患有上述規(guī)定病種的參保人員，可向自治縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。申請時需提供《醫(yī)療保險證》、身份證原件及復(fù)印件、門診慢性病申請表、二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、診斷依據(jù)（各項檢查報告單、出院小結(jié)、病歷等）及所申報病種近半年的診治資料。接受申請的定點醫(yī)療機構(gòu)按嚴重慢性病申報條件（詳見附件1）初審匯總后送自治縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第四條? 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織相關(guān)專家進行評審（必要時須進行體檢），并將評審結(jié)果報送自治縣人力資源和社會保障局審批，經(jīng)審批符合條件的納入嚴重慢性疾病門診治療管理范圍。審批符合條件的參保人員到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后按規(guī)定享受門診醫(yī)療待遇。
第五條 ?符合規(guī)定病種的嚴重慢性疾病患者從批準之日的下月開始享受門診醫(yī)療待遇并實行“四定”管理：
㈠定點：患者自行選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療，或者選擇一家定點藥店憑處方購藥，一年內(nèi)不得變更。特殊情況確需轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店的，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)審批后方可轉(zhuǎn)診。
㈡定額：按病種實行不同的醫(yī)療總費用年定額標(biāo)準（詳見附件2）。年定額標(biāo)準分解到每月，當(dāng)月定額標(biāo)準有結(jié)余的，結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用?；純煞N以上符合條件的規(guī)定病種時，以標(biāo)準高的病種定額為基數(shù)，增加另外病種限額的一半。
㈢定范圍：嚴重慢性疾病患者門診治療時，統(tǒng)籌基金只支付規(guī)定病種所必須的、直接治療所患規(guī)定病種的藥品費、治療費以及與規(guī)定病種直接相關(guān)的檢查費。執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》，使用目錄外藥品和診療項目的，其費用統(tǒng)籌基金不予支付。使用《省藥品目錄》中限制適應(yīng)癥的藥品須提供達到使用標(biāo)準的依據(jù)。
?、瓒浚航釉\醫(yī)師須定量開藥，一次處方量應(yīng)控制在15日內(nèi)，特殊情況下可適當(dāng)延長，但最長不得超過一月用量。
第六條? 在一個結(jié)算年度內(nèi)（以自然年度計算），符合規(guī)定的費用個人自付30%，憑專用復(fù)式處方和發(fā)票到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按標(biāo)準審核報銷（詳見附件2）。超過月定額標(biāo)準的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條? 患惡性腫瘤的參保人員，憑確診病檢報告直接向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請。器官移植抗排異治療的參保患者在定點醫(yī)院開展手術(shù)之前，直接向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請。符合條件者實行定點、定量購藥（每次限購一月用量，特殊情況下經(jīng)批準可延長到兩月）。納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的項目包括：抗排異藥物（免疫抑制劑、抗凝劑）、輔助用藥（百令膠囊）、藥物治療期間檢查（肝、腎功能、血尿常規(guī)、藥物濃度檢測）、器官移植后并發(fā)癥的治療（高血壓、肝腎功能損害、高血糖、高血脂）。符合規(guī)定的費用個人自付30%。
第八條? 符合條件的慢性腎功能不全尿毒癥期的參?；颊邔嵭卸c就醫(yī)，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的項目包括：血液凈化（血液透析、腹膜透析任選一種）、重癥尿毒癥并發(fā)癥的治療藥品（限高血壓、嚴重貧血、骨病、低蛋白血癥）及相關(guān)檢查費（限血、尿常規(guī)、腎功能）。透析費用按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院簽訂的服務(wù)協(xié)議定額包干，個人自付30%（含納入支付范圍治療并發(fā)癥的藥品費用及相關(guān)檢查費用）。
第九條? 納入嚴重慢性疾病門診治療管理范圍的慢性病患者在一個年度內(nèi)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用不設(shè)“起付線”，但欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第十條? 享受規(guī)定疾病門診治療待遇的參保人員因病情加重需要住院治療的，自入院之日起門診治療待遇中止，出院15日后方可恢復(fù)(以出院帶藥15日量計算)。重復(fù)享受待遇的，統(tǒng)籌基金不予支付門診發(fā)生的醫(yī)療費。因其他疾病住院的，規(guī)定病種的門診待遇可不中止，但住院期間不得重復(fù)使用治療規(guī)定病種的藥品。
第十一條? 符合享受門診治療待遇的異地安置或常駐異地的參保人員可在指定醫(yī)院進行治療，其費用先自行墊付，每月15至20日帶齊醫(yī)療證、發(fā)票、門診病歷、復(fù)式處方、用藥明細清單到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
第十二條? 參保人員申報時需按要求提供真實齊全的病案資料，因資料不齊導(dǎo)致不能或延誤享受待遇的，由參保人員自行負責(zé)。嚴重慢性病門診鑒定審批一年兩次，特殊病例經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意并報負責(zé)人簽字后可當(dāng)月享受門診醫(yī)療待遇。
第十三條? 定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要保證上報材料的真實性，嚴格執(zhí)行嚴重慢性疾病門診治療的管理辦法。自治縣人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不定期進行檢查，并將檢查結(jié)果與年終考核掛鉤，若有違規(guī)行為視其情節(jié)輕重責(zé)令整改或取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
第十四條? 自治縣人力資源和社會保障行政部門可以根據(jù)上級國家機關(guān)的規(guī)定和醫(yī)療保險基金運行情況，適時調(diào)整嚴重慢性疾病病種及定額標(biāo)準。
第十五條? 本辦法自2011年1月1日起施行，有效期至2015年12月31日。2003年1月5日印發(fā)的《五峰土家族自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病管理試行辦法》（五政發(fā)〔2003〕4號）同時廢止。
本辦法施行中上級機關(guān)有新規(guī)定的從其規(guī)定。
附件：1、嚴重慢性疾病申報條件
??????2、嚴重慢性疾病門診醫(yī)療總費用定額表 |