??????? 深圳市社會醫(yī)療保險辦法
??? 第一章 總 則
第一條 為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度。
政府建立基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險根據(jù)繳費(fèi)及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。
第四條 本市社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱市社會保險機(jī)構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險工作。
市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會醫(yī)療保險工作。
第六條 市政府可根據(jù)社會醫(yī)療保險基金收支情況，對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。
第二章 參保及繳費(fèi)
第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險：
?。ㄒ唬┍臼袘艏礉M18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含民辦學(xué)校）或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險二檔；
?。ǘ┻_(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔；
?。ㄈ┻_(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫(yī)療保險一檔；
?。ㄋ模┫硎茏畹蜕畋Ｕ洗龅谋臼袘艏菑臉I(yè)居民參加基本醫(yī)療保險一檔；
?。ㄎ澹┍臼袘艏恢了募墯埣簿用駞⒓踊踞t(yī)療保險一檔；
?。╊I(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險二檔；
?。ㄆ撸┰诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四條、第十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔；
（八）達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫(yī)療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi)；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。
職工參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。
職工參加基本醫(yī)療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。
職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第（一）項規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù)。
第十一條 本辦法第八條第（二）項規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：
?。ㄒ唬﹨⒓踊踞t(yī)療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi)；男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi)；
?。ǘ﹨⒓踊踞t(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。
本辦法第八條第（三）項規(guī)定的人員，申請參加基本醫(yī)療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第（二）、（三）項規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機(jī)構(gòu)申請辦理個人參保手續(xù)。
第十二條 本辦法第八條第（四）、（五）項規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第（六）項規(guī)定的人員，由市社會保險機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險基金列支。
第十四條 本辦法第八條第（七）項規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限和本市實際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：
（一）2014年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿15年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿10年；
?。ǘ?/SPAN>2015年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿16年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿11年；
?。ㄈ?/SPAN>2016年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿17年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿12年；
（四）2017年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿18年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿13年；
?。ㄎ澹?/SPAN>2018年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿19年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿14年；
?。?/SPAN>2019年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿20年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿15年；
?。ㄆ撸?/SPAN>2020年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿21年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿15年；
?。ò耍?/SPAN>2021年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿22年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿15年；
?。ň牛?/SPAN>2022年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿23年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿15年；
?。ㄊ?/SPAN>2023年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿24年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿15年；
（十一）2024年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費(fèi)年限滿25年，其中本市實際繳費(fèi)年限滿15年。
本辦法第八條第（七）項規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi)；選擇參加基本醫(yī)療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。
本辦法第八條第（一）項規(guī)定人員參加醫(yī)療保險年限不納入本條的實際繳費(fèi)和累計繳費(fèi)年限的計算；按國家規(guī)定的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險繳費(fèi)年限納入本條的累計繳費(fèi)年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險一檔滿15年的享受基本醫(yī)療保險一檔待遇，不滿15年的享受基本醫(yī)療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫(yī)療保險一檔不滿15年的，可申請由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險一檔至15年后享受基本醫(yī)療保險一檔待遇。經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險待遇。
第十六條 本辦法第八條第（八）項規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險繳費(fèi)基數(shù)確定；繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險。參加基本醫(yī)療保險一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi)；參加基本醫(yī)療保險二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi)；參加基本醫(yī)療保險三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。
在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加本市社會醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇。
第十九條 用人單位和個人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會保險登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。
市市場監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報用人單位成立、變更、終止情況；市公安部門應(yīng)當(dāng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險形式，在醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。
基本醫(yī)療保險不同形式的參保年限合并計算。
原綜合醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險一檔的參保年限；原住院醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險二檔的參保年限；原農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險三檔的參保年限?！ ?/SPAN>
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金。
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金不設(shè)個人賬戶。
第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的（以下簡稱基本醫(yī)療費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付；屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍的（以下簡稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用）由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付。
第二十四條 醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二十五條 醫(yī)療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時，由財政給予補(bǔ)貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
第二十六條 醫(yī)療保險基金來源為：
?。ㄒ唬┽t(yī)療保險費(fèi)及其利息；
（二）醫(yī)療保險費(fèi)滯納金；
（三）醫(yī)療保險基金合法運(yùn)營收益；
（四）政府補(bǔ)貼；
?。ㄎ澹┢渌杖搿?/SPAN>
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計算利息并計入個人賬戶。
第二十九條 市社會保險機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ税?/SPAN>8%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計入個人賬戶；其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計入個人賬戶；
（二）參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計入個人賬戶；其中一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶；
?。ㄈ﹨⒈Ｈ送Ｖ估U費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計入個人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。
基本醫(yī)療保險一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條 市社會保險機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險二檔和三檔的醫(yī)療保險費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計入調(diào)劑金，其余部分計入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用；調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑；大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。
第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時養(yǎng)老保險待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險關(guān)系。
參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人個人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會保險機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險關(guān)系。
參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系；一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)中尚未劃入個人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金?！ ?/SPAN>
第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診
第三十二條 基本醫(yī)療保險參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險待遇：
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī)；住院及門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī)；門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)；
?。ㄋ模┓媳巨k法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。?
第三十三條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫(yī)療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。
第三十四條 基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：
?。ㄒ唬┧疾》N屬于市社會保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；
?。ǘ┙?jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；
?。ㄈ儆诒臼惺袑偃夅t(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。
接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：
（一）填寫市外轉(zhuǎn)診申請表；
?。ǘ┦赵\醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見；
?。ㄈ┽t(yī)院的醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。
轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時將轉(zhuǎn)診信息報市社會保險機(jī)構(gòu)備案。
參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷。
第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。
本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。
本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷；屬于基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷。
辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請審核報銷。
第三十九條 基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按以下方式支付醫(yī)療保險待遇：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ酸t(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付的部分，由市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算；
（二）參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付；
（三）參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣；
（四）在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會保險機(jī)構(gòu)申請報銷，市社會保險機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報銷：
?。ㄒ唬┙?jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
?。ǘ┮蚬ね獬龌虺霾钤诜墙Y(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報銷：
（一）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品；
?。ǘ┙?jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的診療項目；
?。ㄈ┮蚓驮\的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、第四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷。
第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起12個月內(nèi)申請報銷，逾期不予報銷。
第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)出示本人的社會保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時，應(yīng)查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應(yīng)對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬；無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險服務(wù)。
參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會保險機(jī)構(gòu)不予受理。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當(dāng)月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續(xù)使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險待遇；在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險待遇。
第四十六條 基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。
地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
第四十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。
第四十八條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：
（一）本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用；
?。ǘ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄈ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用；
（四）國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。
第四十九條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但以下項目費(fèi)用除外：
（一）口腔科治療費(fèi)用；
（二）康復(fù)理療費(fèi)用；
（三）大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用；
（四）市政府規(guī)定的其他項目費(fèi)用。
第五十條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
（一）慢性腎功能衰竭門診透析；
（二）列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；
?。ㄈ盒阅[瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；
?。ㄋ模┭巡？崎T診治療；
?。ㄎ澹┰偕系K性貧血?？崎T診治療；
?。┑刂泻Ｘ氀獙？崎T診治療；
?。ㄆ撸╋B內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療；
（八）市政府批準(zhǔn)的其他情形。
第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；
（二）連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
?。ㄒ唬儆诨踞t(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；
?。ǘ儆诨踞t(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報銷；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。
社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。
第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ艘言诒臼邪丛骂I(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的，支付比例為95%；
（二）基本醫(yī)療保險一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的及基本醫(yī)療保險二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇的，支付比例為90%；
?。ㄈ┗踞t(yī)療保險三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：
?。ㄒ唬儆趪a(chǎn)材料的，按實際價格的90%支付；
?。ǘ儆谶M(jìn)口材料的，按實際價格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價格的第一檔；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個人賬戶：
?。ㄒ唬┪礉M70周歲的，每月20元；
（二）滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫(yī)療保險基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金設(shè)定支付限額。基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付50%。
第六十一條 每個醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；
?。ǘ┻B續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；
（五）連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；
?。┻B續(xù)參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個醫(yī)療保險年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時間不滿6個月的，為1萬元；
?。ǘ┻B續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；
?。ㄈ┻B續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；
?。ㄋ模┻B續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；
?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；
?。┻B續(xù)參保時間滿72個月以上的，為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條、第六十一條、第六十二條計算的連續(xù)參保時間是指參保人在本市實際繳納醫(yī)療保險費(fèi)的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)參保時間。
用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時間合并計算為連續(xù)參保時間。
第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個人賬戶扣減。
第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。
第六十七條 基本醫(yī)療保險三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫(yī)療保險形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時醫(yī)療保險形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付：
?。ㄒ唬┏巨k法第四十七條、第四十八條規(guī)定情形外自購藥品的；
（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ㄋ模?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
?。ㄎ澹┑絿?、港、澳、臺就醫(yī)的；
（六）國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險機(jī)構(gòu)申請先行支付。
第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請報銷，市社會保險機(jī)構(gòu)對已報銷的憑證不予審核報銷。
第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店
第七十一條 市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項目。
市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。
第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
?。ㄒ唬┚哂信c醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；
?。ǘ┳袷貒?、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；
?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實行公示制度；
?。ㄋ模┏兄Z嚴(yán)格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。
企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第七十三條 零售藥店申請成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
?。ㄒ唬┚邆渌幤方?jīng)營許可資格；
?。ǘ┳袷貒摇V東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；
?。ㄈ﹪?yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策；
?。ㄋ模┠芗皶r供應(yīng)醫(yī)療保險用藥；
?。ㄎ澹┰诹闶鬯幍隊I業(yè)時間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定；
（六）承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。