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賀政發(fā)〔2010〕70號(hào)
各縣（區(qū)）人民政府，平桂管理區(qū)管委，市政府各副處級(jí)以上單位：
《賀州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府二屆六十三次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò),現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。
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賀州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條? 為了保障職工基本醫(yī)療，完善社會(huì)保障體制，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知》(桂政發(fā)〔1999〕61號(hào))、《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的通知》（桂政發(fā)〔2010〕30號(hào)）的精神和相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目的是建立由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)機(jī)制；建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人帳戶，發(fā)揮社會(huì)互助共濟(jì)功能和個(gè)人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保三方面制約的內(nèi)在機(jī)制；建立政事分開、資金運(yùn)行安全、規(guī)范以及依法行政、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的管理機(jī)制，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)化、規(guī)范化、正?；?；堅(jiān)持以人為本、把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。
第三條 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立起保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保范圍和對(duì)象、繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率、待遇標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用結(jié)算、經(jīng)辦流程和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、資金管理和調(diào)劑金使用以及政策和信息系統(tǒng)管理的統(tǒng)一，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付、監(jiān)控功能和服務(wù)水平切實(shí)得到有效提升。
第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則:
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與賀州市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）全市城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理的原則；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合為主的多平臺(tái)參保方式，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一籌集、支付和管理。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次
第五條 賀州市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工（包括進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工）都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
中直、區(qū)直、外地駐賀單位及其職工按屬地管理原則，參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條 全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。即統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和比例，統(tǒng)一基金管理使用，統(tǒng)一醫(yī)療待遇，統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)程和信息系統(tǒng)。
第七條 離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決；離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理依照自治區(qū)人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；離休人員醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。
一至六級(jí)傷殘軍人醫(yī)療待遇以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助相結(jié)合的辦法解決。醫(yī)療補(bǔ)助所需資金列入財(cái)政預(yù)算，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算，單獨(dú)列帳。具體辦法由市民政、人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門共同制定。
國(guó)家公務(wù)員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)政策共同制定。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第八條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。其主要職責(zé)是：
（一）貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度，并組織實(shí)施；
（二）根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，制定、執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格的審定、監(jiān)督和檢查；
（三）會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督、物價(jià)等有關(guān)部門制定和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；
（四）監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)的執(zhí)行情況；
（五）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督；
（六）協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門關(guān)系，調(diào)解和處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中的糾紛；
（七）會(huì)同財(cái)政部門編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算。
第九條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門所屬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：
（一）統(tǒng)一辦理本行政區(qū)域內(nèi)用人單位和個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記及注銷登記；
（二）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付；
（三）負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算草案，報(bào)本級(jí)人力資源和社會(huì)保障局和財(cái)政局，并按時(shí)上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；
（四）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；
（五）負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他業(yè)務(wù)；
（六）受理有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢；
（七）提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議和意見(jiàn)；
（八）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的配套服務(wù)工作。
第十條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，列入財(cái)政預(yù)算，由各級(jí)財(cái)政解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第四章 基金籌集
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位以上年度工資總額為基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)率為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體規(guī)定為：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)：
1．用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以本單位參保職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù);沒(méi)有上年度工資收入數(shù)據(jù)的職工個(gè)人工資總額以參保當(dāng)月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。
職工個(gè)人上年度工資總額高于賀州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；職工個(gè)人上年度工資總額低于賀州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
2．靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶以不低于賀州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率：
1．用人單位參保繳費(fèi)率：用人單位按8%繳費(fèi)率參保，其中參保單位繳費(fèi)率6%,個(gè)人繳費(fèi)率2%，個(gè)人繳費(fèi)由單位代扣代繳；屬于財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的參保人員個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政代扣代繳。參保人員從繳費(fèi)當(dāng)月起建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，并按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。
用人單位確因經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)各級(jí)國(guó)有資產(chǎn)管理委員會(huì)會(huì)同財(cái)政局和人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定，可根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)情況選擇下列繳費(fèi)率參保，享受相應(yīng)待遇：
?????? （1）按3.6%繳費(fèi)率參保。建立住院保險(xiǎn)統(tǒng)籌，不享受門診特殊慢性病待遇，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，因病發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用按賀州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇支付。
（2）按4.2%繳費(fèi)率參保。建立住院保險(xiǎn)統(tǒng)籌，享受門診特殊慢性病待遇，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，因病發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用按賀州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇支付。
2．個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)率：靈活就業(yè)人員可根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)情況，自主選擇用人單位其中一項(xiàng)繳費(fèi)率參保，享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）費(fèi)率的調(diào)整。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的情況，對(duì)用人單位和職工繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門制定后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)公布實(shí)施。
第十二條 參保人員繳費(fèi)年限的設(shè)置：
（一）參保人員達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)滿25年以上，且實(shí)際繳費(fèi)滿10年以上，憑退休證或申領(lǐng)養(yǎng)老金證明辦理變更手續(xù)后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（二）參保人員達(dá)到法定退休年齡，有以下情況的，須按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率，一次性足額補(bǔ)繳未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
1．參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，但累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)年限未滿25年的；
2．參保人員累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)年限滿25年以上，但實(shí)際繳費(fèi)年限未滿10年的。
需補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)屬于單位繳納的由單位負(fù)責(zé)，屬于個(gè)人繳納的由個(gè)人負(fù)責(zé)。補(bǔ)繳部分按政策規(guī)定劃撥個(gè)人帳戶。個(gè)人不補(bǔ)繳的，單位補(bǔ)繳部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不劃個(gè)人帳戶。
（三）在本辦法實(shí)施前已參保的人員，達(dá)到退休年齡或申領(lǐng)養(yǎng)老金年齡時(shí)，一次性補(bǔ)繳確有困難的，經(jīng)批準(zhǔn)可按在職職工按年繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定的繳費(fèi)年限后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（四）參保人員達(dá)到退休或申領(lǐng)基本養(yǎng)老金年齡時(shí)，如需調(diào)整高一檔的參保方式的，需在辦理退休或申領(lǐng)基本養(yǎng)老金當(dāng)月書面向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)繳相應(yīng)參保檔次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。逾期不再辦理調(diào)整參保方式手續(xù)。
（五）在當(dāng)?shù)貙?shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前已參加工作的職工，即2001年3月1日前,其參加工作時(shí)間符合國(guó)家政策規(guī)定的連續(xù)工齡可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第十三條? 已達(dá)到法定退休年齡的人員，在本辦法實(shí)施后參保的，須按本辦法規(guī)定的繳費(fèi)年限按參保當(dāng)年在職職工最低繳費(fèi)基數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)的用人單位繳費(fèi)率一次性繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
國(guó)有困難企業(yè)和集體困難企業(yè)退休人員參保繳費(fèi)按自治區(qū)和賀州市有關(guān)困難企業(yè)參保的相關(guān)政策規(guī)定辦理。
第十四條? 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時(shí)必須依法優(yōu)先清償欠繳以及一次性繳足在職職工當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按賀州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)和用人單位繳費(fèi)率為退休人員一次性劃撥未滿繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 為了滿足不同層次醫(yī)療需求，有條件的單位在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在上年度工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費(fèi)中列支。福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行單獨(dú)列帳管理，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金臺(tái)帳。有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體辦法另行制定。
第十六條? 參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，須參加大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體辦法另行制定。
第十七條 參保職工工資總額要嚴(yán)格按國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑確定，用人單位必須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。
第十八條 用人單位必須按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)登記，遵守國(guó)家和自治區(qū)關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納、征繳、監(jiān)督檢查的規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。并按下列程序辦理參保繳費(fèi)手續(xù)：
（一）新參保單位辦理參保手續(xù)。按照屬地管理原則，用人單位到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，用人單位須填寫《賀州市參保單位登記表》、《賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工基本情況表》，同時(shí)須提交單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證、職工工資表，以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他有關(guān)資料。
新成立的用人單位，必須在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立后30天內(nèi)，持相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。已參保的用人單位錄用或招收新工作人員必須在錄用或招收后30天內(nèi)為其辦理參保手續(xù)。
（二）靈活就業(yè)人員參保須填寫《賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工基本情況表》，同時(shí)提交身份證復(fù)印件、從事靈活就業(yè)的相關(guān)證明材料，以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他有關(guān)資料。
（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位或靈活就業(yè)人員相關(guān)資料逐項(xiàng)審核合格后，予以批準(zhǔn)登記，發(fā)給繳費(fèi)單位社會(huì)保險(xiǎn)登記證，并統(tǒng)一制發(fā)《賀州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡。
（四）已參保的用人單位或靈活就業(yè)人員必須于每年的1月30日前，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。低于全市上年度在崗職工平均工資60%或高于300%的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年的7月1日依據(jù)信息網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)調(diào)整。
（五）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意參保的單位，必須于每月20日前繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括個(gè)人應(yīng)繳部分）。
第十九條 由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等，其單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政按規(guī)定在預(yù)算中足額安排。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)部分由單位繳納，不得由財(cái)政統(tǒng)一或定額撥付到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五章 基金配置和管理
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分構(gòu)成。
（一）個(gè)人帳戶的配置
1．個(gè)人帳戶資金來(lái)源：參保人員繳納2%部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參保單位、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員繳納的6%基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為個(gè)人帳戶的配置資金按規(guī)定的比例劃入個(gè)人帳戶的部份；個(gè)人帳戶的利息等合法收入。
2．參保人員個(gè)人帳戶的分配：參保人員個(gè)人繳納的2%基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶；從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人帳戶部分，以參保人員實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)，按參保人員年齡分段劃入個(gè)人帳戶：其中：45歲以下的參保人員劃入1.9%；46歲至退休前的參保人員劃入2%；
3．退休人員個(gè)人帳戶分配：退休人員個(gè)人帳戶按退休人員上一年度基本養(yǎng)老金或退休金為基數(shù)的4%劃入；當(dāng)年退休的人員按當(dāng)月基本養(yǎng)老金或退休金為基數(shù)的4%劃入。
4．參保人員年齡的確定，以上年度12月31日的年度計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶劃入比例不作變動(dòng)，下一年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。
參保單位或靈活就業(yè)人員必須于每年1月20日前報(bào)申報(bào)退休人員上年度退休金或基本養(yǎng)老金的有關(guān)資料，逾期不申報(bào)造成退休人員個(gè)人帳戶資金不能按新基數(shù)劃撥的，由用人單位或靈活就業(yè)人員承擔(dān)責(zé)任。
5．當(dāng)年內(nèi)經(jīng)組織、人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)的退休人員，從辦理退休手續(xù)的下月起，其他參保人員從批準(zhǔn)申領(lǐng)養(yǎng)老金下月起，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后享受相應(yīng)的退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
6．參保人員個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，只能用于基本醫(yī)療支出，不得挪用，不得透支。參保人員工作調(diào)動(dòng)時(shí)，其個(gè)人帳戶結(jié)余可隨同轉(zhuǎn)移。
(二)統(tǒng)籌基金的組成
1．統(tǒng)籌基金來(lái)源：參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按規(guī)定記入?yún)⒈€(gè)人帳戶外，余下部分全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；統(tǒng)籌基金的利息收入；按規(guī)定收取的滯納金和其他合法收入等。
2．統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定集中使用。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入市級(jí)財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。具體辦法如下：
（一）縣（區(qū)、管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)履行所在縣（區(qū)、管理區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理和支付，按規(guī)定時(shí)間及時(shí)把征繳基金上繳市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入專戶，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)存入市級(jí)財(cái)政專戶。
（二）縣（區(qū)、管理區(qū)）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，由縣（區(qū)、管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付。
（三）縣（區(qū)、管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)每月支出情況，向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定額核撥基金用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)?？h（區(qū)、管理區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶中預(yù)留2個(gè)月醫(yī)療費(fèi)備用金，以保證待遇及時(shí)支付。
（四）建立市、縣二級(jí)政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。對(duì)縣（區(qū)、管理區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支核算管理，與擴(kuò)面和基金征繳任務(wù)掛鉤，各縣（區(qū)、管理區(qū)）征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于本縣（區(qū)、管理區(qū)）的參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。完成當(dāng)年擴(kuò)面與征繳任務(wù)的縣（區(qū)、管理區(qū)），所征收基金不夠支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑。未完成當(dāng)年任務(wù)的縣（區(qū)、管理區(qū)），當(dāng)年支付的不足部分，市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予調(diào)劑，由縣（區(qū)、管理區(qū)）當(dāng)?shù)刎?cái)政自行解決。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息；上年度結(jié)存的基金本息，按3個(gè)月整存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息；歷年結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。
第二十三條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收支受人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)行的情況匯報(bào)，加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督和管理。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的人員，依照本辦法規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十五條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶按劃定的各自支付范圍實(shí)行分開核算管理，互不擠占的方式運(yùn)行。
個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)。
統(tǒng)籌基金主要是解決參保人員患病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十六條 門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法:
（一） 普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。
（二）特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用支付：參保人員經(jīng)鑒定，確認(rèn)為患有特殊慢性病的，在門診就診當(dāng)年個(gè)人帳戶用完后，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線以下的，由個(gè)人自付，超過(guò)起付線以上部分可按住院醫(yī)療待遇規(guī)定支付,具體規(guī)定如下：
1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種：惡性腫瘤、生活不能自理的腦部或脊椎疾病、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診透析、紅斑狼瘡性腎炎、重型肺結(jié)核、胰島素依賴型糖尿病、帕金森氏綜合癥、器官移植抗排斥反應(yīng)、高血壓?、笃?、有嚴(yán)重并發(fā)癥的冠心病或各種慢性心功能不全心臟病、肝硬化合并腹水、精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）、慢性再生障礙性貧血。
門診特殊慢性病病種，可由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市衛(wèi)生部門根據(jù)情況報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后適當(dāng)調(diào)整?！ ?/SPAN>
2．對(duì)經(jīng)鑒定符合患門診特殊慢性病的參保人員，選擇1－2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)治療，使用相應(yīng)藥品和治療項(xiàng)目，在門診治療發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行年度內(nèi)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，統(tǒng)籌基金支付按住院規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 住院醫(yī)療費(fèi)用支付。參保人員患病需住院治療，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由參?；颊邆€(gè)人支付。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按比例分擔(dān)的辦法支付。
（一）參保人員因病住院在一個(gè)自然年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)：
1．在賀州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，年內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200；年內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元。
在賀州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，年內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元；年內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為250元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為150元。
?2．經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，年內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400；年內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，一級(jí)
及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元。
（二）一個(gè)自然年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為賀州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍,超過(guò)6倍以上的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付?？梢酝ㄟ^(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助等途徑解決。
統(tǒng)籌基金最高支付限額的調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況提出調(diào)整方案報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
（三）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按下列比例支付：
1．在職職工住院醫(yī)療費(fèi)支付比例：統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付12%。
2．退休人員住院醫(yī)療費(fèi)支付比例：統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。
第二十八條 異地安置、長(zhǎng)期居住外地的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工，需要辦理異地安置手續(xù)，其門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度包干管理，定額包干標(biāo)準(zhǔn)為本年度個(gè)人帳戶配置資金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次年年初一次性結(jié)算劃撥到用人單位，再由用人單位劃撥給個(gè)人；其住院須在異地安置所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇1－2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按賀州市內(nèi)同類人員的相關(guān)待遇支付。
第二十九條 參保人員住院治療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，因病情需要轉(zhuǎn)院的，必須先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診搶救，可就近治療，在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療），否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由本人負(fù)擔(dān)。經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)比例按下列規(guī)定確定：
（一）定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)非定點(diǎn)醫(yī)院治療的規(guī)定：賀州市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)同級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)院自付比例增加5%；轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院自付比例增加10%；轉(zhuǎn)自治區(qū)外醫(yī)院自付比例增加20%。
（二）定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療的：賀州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的不增加自付比例；賀州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)自治區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療的自付比例增加5%。
凡不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院治療手續(xù)的，費(fèi)用一律自理。
第三十條 參保人員因行動(dòng)不便、生活不能自理，繼續(xù)到醫(yī)院住院確有困難的，經(jīng)批準(zhǔn)建立可家庭病床繼續(xù)治療。家庭病床的管理辦法另行制定。
第三十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院規(guī)定支付范圍是：
（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》）和《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）范圍內(nèi)的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；
（二）參保人員使用《藥品目錄》中的乙類藥品先由個(gè)人支付10%，“增大自付比例”的乙類藥品的自付比例為15%后,再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；
（三）參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中的乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料先由個(gè)人支付10%，使用丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人支付20%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)使用進(jìn)口、中外合資醫(yī)用材料單價(jià)在200元以上的費(fèi)用，先由個(gè)人支付30%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、自治區(qū)和統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，超出規(guī)定范圍的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
（五）住院床位費(fèi)。床位費(fèi)（包括普通病房床位費(fèi)、特殊功能床位費(fèi)、急診留察床位費(fèi)、門診觀察床位費(fèi)）統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為20元，低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生支付，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)以上部分由參保人員個(gè)人支付。
第三十二條 對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由本級(jí)政府另行解決。
第三十三條 違法犯罪、打架斗毆、酗酒及酗酒引起的疾病、吸毒、自殘、自殺、他殺、他傷、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定處理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十四條 參保人員因公外出或法定假期和探親期間因病需到當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)治療，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用總清單、出院診斷證明及用人單位證明（附出差旅行報(bào)銷憑證復(fù)印件），由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。
第三十五條 因公、因私出國(guó)或者赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十六條 繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人必須按本辦法規(guī)定不間斷按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)時(shí)，從欠繳下一個(gè)月起統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。中斷繳費(fèi)三個(gè)月內(nèi)的，補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金給予支付；超過(guò)三個(gè)月補(bǔ)繳的，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第七章 費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理
第三十七條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須持《賀州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和醫(yī)保IC卡，由接診醫(yī)（藥）師驗(yàn)證后就診或購(gòu)藥，參保人員在門診和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用采用醫(yī)保IC卡結(jié)算。
第三十八條 參保人員患病住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷意見(jiàn)和《賀州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，并預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金，方可入院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人員住院后，3天內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
第三十九條 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的參保人員，出院后，憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用總清單、出院證明和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后支付。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，由人力資源和社會(huì)保障行政部門與衛(wèi)生行政部門按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定聯(lián)合制定后報(bào)本級(jí)政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的資料及帳目清單。
第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，并建立定點(diǎn)資格年審制度。每年由人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門對(duì)已定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考評(píng)審定，合格的，可與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，為參保人員提供診療、售藥服務(wù)；不合格的，取消其定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的具體管理辦法根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定另行制定。
第四十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需成立醫(yī)療保險(xiǎn)專門機(jī)構(gòu)，配備專職或兼職管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，積極主動(dòng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。
第四十四條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)；要嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，堅(jiān)持合理用藥，合理檢查的原則，嚴(yán)禁濫用藥、濫檢查、亂收費(fèi)，杜絕隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房入住標(biāo)準(zhǔn)。
第四十五條? 衛(wèi)生行政部門要會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策；財(cái)政、藥品監(jiān)督等部門要認(rèn)真配合，做好藥品流通體制改革工作；人力資源和社會(huì)保障行政部門要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作程序，完善計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，建立住院患者醫(yī)療檔案，做好跟蹤服務(wù)。
第八章 處罰和獎(jiǎng)勵(lì)
第四十六條 人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)有違反本辦法行為的單位和個(gè)人，將依照相關(guān)的法律、法規(guī)或規(guī)定給予處罰。
第四十七條 參保單位有下列行為之一的，除追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)和處罰：
（一）不按規(guī)定登記、申報(bào)、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（二）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的人員列入，冒名支取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；
（三）不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，拖欠、少報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)職工工資總額的；
（四）未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自遲繳、停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成職工的基本醫(yī)療待遇不落實(shí)的；
（五）不及時(shí)為職工辦理退休和異地安置手續(xù)，而引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的；
（六）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其它行為。
第四十八條 參保人員有下列行為之一的， 除向直接責(zé)任人追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，給予通報(bào)批評(píng)，暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3-6個(gè)月。情節(jié)嚴(yán)重的，建議參保單位給予行政處分；觸犯法律的，移交司法部門處理。
（一）將本人《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診的；
（二）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；
（三）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能支付而無(wú)理取鬧的；
（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查或授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；
（五）利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；
（六）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。
第四十九條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的， 除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、沒(méi)收違法所得外，給予通報(bào)批評(píng)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的，取消定點(diǎn)資格；對(duì)工作人員，建議其單位取消有關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)并給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（一）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；
（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)，亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格的；
（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意曲解定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成病人二次返院，濫用大型醫(yī)療設(shè)備重復(fù)檢查的；
（四）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；
（六）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開人情方、大額處方，開過(guò)時(shí)或超前日期處方；
（七）利用工作之便，搭車開(售)藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的；
（八）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；
（九）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其它行為。
第五十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)或行政處分，直到追究法律責(zé)任。
（一）在收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或?qū)徍?、?bào)銷、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的；
（二）利用職務(wù)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
（三）玩忽職守或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失的；
（四）有其它不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實(shí)的。
第五十一條 任何單位和個(gè)人不得挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，視情節(jié)輕重，追究直接責(zé)任者、直接領(lǐng)導(dǎo)者的相關(guān)責(zé)任。
第五十二條 用人單位或參保人員有權(quán)向有關(guān)部門舉報(bào)上述違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。
第五十三條 單位和個(gè)人對(duì)人力資源和社會(huì)保障行政部門的具體行政行為不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議。
第五十四條 對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市人民政府或縣(區(qū)、管理區(qū))政府（管委）按年度給予表彰。表彰條件根據(jù)前3年參保職工住院率、平均住院費(fèi)用、平均住院日、平均床日費(fèi)用以及控制職工住院率、住院費(fèi)用增長(zhǎng)情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
第九章 ?附 則
第五十五條 本辦法實(shí)施后，國(guó)家和自治區(qū)有新政策規(guī)定的，從其規(guī)定。
第五十六條 本辦法自印發(fā)之日起施行。原《賀州地區(qū)行署關(guān)于印發(fā)賀州地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法（試行）的通知》（賀署〔2000〕56號(hào)）和《賀州地區(qū)行署辦公室關(guān)于印發(fā)賀州地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件的通知》（賀署辦〔2001〕4號(hào)）同時(shí)廢止。
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