各縣區(qū)衛(wèi)計局、人社局、財政局,各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
????現(xiàn)將《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局??????寶雞市人力資源和社會保障局
?????????????????????寶雞市財政局
2016年11月16日
寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費
管理辦法（試行）
第一章 總??則
第一條??為貫徹國家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，積極探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金合理報銷機制，調(diào)動協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性，完善運行機制，簡化報銷程序，保障參保群眾利益，特制定本辦法。
第二條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費是指從入院確診、檢查、治療到出院，實行定額、限額付費打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷按各級醫(yī)療機構(gòu)定額、限額報銷標準，并撥付協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療費用，超支不補，結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu)。?
第三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費應(yīng)遵循以下原則：
（一）分類管理。按病種付費分為住院患者按病種定額付費、口腔疾病門診單病種定額付費、門診患者日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項目限額付費三種類型，分別設(shè)置不同付費模式。建立報銷政策動態(tài)調(diào)整機制，如受醫(yī)療服務(wù)成本合理增長、技術(shù)水平提升、醫(yī)藥價格調(diào)整等因素造成報銷標準不合理時，由市衛(wèi)計局、人社局、財政局根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行情況，及時組織城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險技術(shù)指導(dǎo)組專家對按病種付費標準討論修訂。?
（二）分級實施。按協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)級別分別設(shè)置不同的住院費用定額和門診報銷比例，引導(dǎo)參保居民按照分級診療原則選擇性就醫(yī)，鼓勵各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)將所開展的病種納入臨床路徑管理，嚴格控制過度醫(yī)療，最大限度減少醫(yī)療費用支出。?
（三）嚴格把關(guān)。凡參?；颊呷朐汉蠓习床》N定額付費管理范圍的一律納入管理。無法納入和需要轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療機構(gòu)的，出院時由經(jīng)治醫(yī)師在出院小結(jié)或轉(zhuǎn)診單中陳述理由，對應(yīng)納入按病種付費管理范圍而未納入的，報銷部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。嚴格執(zhí)行按病種付費規(guī)定，凡以單病種所屬疾病為主診斷的，都應(yīng)執(zhí)行單病種定額付費政策。以縣區(qū)為單位按病種付費執(zhí)行率力爭達到20%以上，各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)同一病種執(zhí)行單病種付費率不得低于60%。要充分利用醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)專家組的技術(shù)力量，切實加強對按病種付費工作的指導(dǎo)。對診斷為單病種的，如出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥需按照非單病種執(zhí)行的，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)必須按照有關(guān)規(guī)定及時履行報批手續(xù)，并告知患者。?
（四）積極推進。各級經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善并認真組織實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院按病種定額付費制度。全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種定額付費執(zhí)行率不低于全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院總?cè)舜蔚?0%；二級以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行按病種定額付費病種數(shù)量不得少于100種?！笆濉逼陂g，全市執(zhí)行按病種定額付費病種數(shù)量力爭達到150種，執(zhí)行率力爭不低于全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院總?cè)舜蔚?0%。?
第四條??本辦法適用于全市范圍內(nèi)各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。?
第二章??住院按病種定額付費
第五條??住院治療按病種定額付費暫按108種執(zhí)行（見附表1）。
第六條??住院治療按病種付費標準中，住院總費用定額標準、報銷限額標準均不含骨科材料、補片和眼科人工晶體費用。參?；颊邌未巫≡浩陂g，骨科材料、補片由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情與患者或家屬協(xié)商使用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險限額補助2000元，超過2000元的由患者自付，低于2000元的按照實際發(fā)生的費用補助。眼科人工晶體（單側(cè)，雙側(cè)另計）費用累計在1000元以內(nèi)的（含1000元）全部納入報銷；1000元以上累計費用的60%納入按比例報銷，其余由患者自付。?
第七條??住院治療按病種定額付費標準不含臨床輸血費用，患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費用按同級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例進行報銷。?
第八條??患者實際住院費用超出單病種住院費用定額時，超出部分由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔；實際住院費用低于單病種住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷撥付協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)補助定額標準不變；實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行報銷。?
第九條??鼓勵二級、三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按照分級診療規(guī)定做好轉(zhuǎn)診及住院按病種定額付費治療指導(dǎo)，在考核住院按病種定額付費執(zhí)行率時，可一并計入上級醫(yī)療機構(gòu)住院按病種定額付費執(zhí)行數(shù)。?
第三章??日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療
第十條??設(shè)置日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項目限額付費，暫按41種執(zhí)行（見附表2）。日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項目限額付費門診治療，不設(shè)置起付線，不限定診次療程、門診費用支出總額，按照病種分別設(shè)定診次療程、報銷限額標準，患者在一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷限額一致，實行差異化報銷。一級醫(yī)療機構(gòu)按90%報銷、二級醫(yī)療機構(gòu)按75%報銷、三級醫(yī)療機構(gòu)按70%報銷。報銷范圍限在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。?
第十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診補助定額標準不含眼科人工晶體補助限額標準。眼科人工晶體（單側(cè)，雙側(cè)另計）費用累計在1000元以內(nèi)的（含1000元）全部納入按比例報銷；1000元以上的累計費用的60%納入按比例報銷，其余由患者自付。?
第十二條??各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在完善信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，實施日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項目限額付費，且必須在完成門診電子病歷后方可進行報銷。在考核普通疾病住院按病種付費執(zhí)行率時，實施普通疾病門診按病種限額付費的例次，可一并計入醫(yī)療機構(gòu)普通疾病住院按病種付費執(zhí)行數(shù)。?
第四章??口腔疾病門診單病種定額付費
第十三條??設(shè)置口腔疾病門診付費單病種6種（見附表3），符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種報銷條件的參保居民，在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診，單病種定額費用內(nèi)按照50%予以報銷，參保患者每年報銷封頂線為500元。
第十四條??開展65歲以上老年人全口義齒修復(fù)敬老項目（見附表4）。全口牙齒完全自然脫落（缺失）或缺失數(shù)目在14顆以上（含14顆）、年滿65周歲的參保居民在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診，65歲以上老年人全口義齒修復(fù)敬老項目限額費用600元，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷。
第十五條??實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為每位患者建立門診病歷、拍攝治療前后正面口腔內(nèi)部數(shù)碼照片，清楚顯示所治療牙齒的治療前后對比情況。在此基礎(chǔ)上，對進行根管治療的患者至少拍攝治療前、治療中期、治療完成后三張X線牙片，對進行重度牙周病的患者需拍攝正面開口位彩照及X線口腔全景曲面斷層片。
第五章??監(jiān)督管理
第十六條??市衛(wèi)計局、市人社局、市財政局負責對各級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按病種付費工作的管理和監(jiān)督，定期進行督導(dǎo)、檢查、評估和通報。各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要加強轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實施按病種付費工作的管理、監(jiān)督，定期或不定期進行督導(dǎo)、檢查和評估。?
第十七條??全市各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行本辦法，結(jié)合按病種付費目錄，嚴格按照醫(yī)療護理操作規(guī)范和相關(guān)政策要求，分別制定臨床路徑執(zhí)行方案，抓好工作落實。?
第十八條??各級經(jīng)辦機構(gòu)要加強按病種付費管理，嚴格執(zhí)行臨床路徑，確保醫(yī)療質(zhì)量。嚴防升級診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費用等違規(guī)擴大診療服務(wù)的行為，堵塞基金流失漏洞。嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目、院前自費輔助檢查等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者費用負擔；嚴禁誘導(dǎo)或強迫患者“未愈出院”；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害患者利益或增加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出。
第十九條??各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)同一病種執(zhí)行單病種付費率不得低于60%，每低于標準要求1個百分點，其年度報銷基金在報銷總額的基礎(chǔ)上至少降低0.1個百分點。?
第二十條??各級經(jīng)辦機構(gòu)要將住院按病種定額付費、門診患者日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項目限額付費執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)目標考核，并與基金撥付掛鉤。對于執(zhí)行不到位的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，要限期整改，經(jīng)反復(fù)督查其執(zhí)行率始終不達標的，應(yīng)按照協(xié)議約定降低基金預(yù)付、撥付比例，違規(guī)情節(jié)嚴重的可按暫?；蛉∠麉f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資格管理。?
第二十一條??各級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院按病種定額付費管理，應(yīng)主動接受社會監(jiān)督，做到讓患者知情同意。凡第一診斷符合按病種付費定額管理的住院患者，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)必須納入住院按病種定額付費管理范圍，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標準和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。若在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費管理的，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)亦要明確告知患者。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要將單病種付費的病種名稱、入出院標準、必檢項目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項目收費標準、藥品目錄及價格和患者獲得報銷的情況等信息公開公示。各縣（區(qū)）要將各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)單病種付費執(zhí)行情況及相關(guān)指標向社會公布，促進醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。
第二十二條??各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要進一步完善績效考核制度，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標，建立激勵機制，充分調(diào)動醫(yī)護人員積極性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，更新服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量。?
第六章??附??則
第二十三條??本辦法將根據(jù)國家、省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策調(diào)整要求和基金運行情況，適時修訂。?
第二十四條?本辦法從2017年1月1日起試行，凡城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以前制定的與該辦法不一致的規(guī)定，同時廢止。
第二十五條??本辦法由市衛(wèi)生和計劃生育局、市人力資源和社會保障局、市財政局負責解釋。
附件：?
1、《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險108組住院按病種定額付費目錄及標準》（2017年版）?
2、《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險41組日間手術(shù)及門診一般康復(fù)治療項目限額付費管理標準》（2017年版）?
3、《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種限額付費管理標準》（2017年版）?
4、《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險65歲以上老人全口義齒修復(fù)敬老項目限額付費管理標準》（2017年版）
附件1
寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院按單病種定額付費管理標準
（2017年版）
|
序號 |
項目 |
費用定額標準（元） |
報銷限額標準（元） |
骨科材料費用報銷限額標準（元） |
治療方式 |
|
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
|
1 |
陰式分娩（單胎） |
1100 |
1700 |
2200 |
650 |
|
限產(chǎn)科建設(shè)達標單位 |
|
2 |
陰式分娩（雙胎） |
1500 |
2100 |
2600 |
850 |
|
限產(chǎn)科建設(shè)達標單位 |
|
3 |
剖宮產(chǎn) |
2300 |
3600 |
5000 |
1450 |
|
限產(chǎn)科建設(shè)達標單位 |
|
4 |
二次剖宮產(chǎn) |
3000 |
3800 |
6000 |
2500 |
|
限產(chǎn)科建設(shè)達標單位 |
|
5 |
宮外孕 |
2500 |
3800 |
5200 |
1550 |
|
手術(shù)治療 |
|
6 |
稽留流產(chǎn) |
1100 |
1700 |
2100 |
900 |
|
手術(shù)治療 |
|
7 |
卵巢良性腫瘤（單側(cè)） |
2500 |
3100 |
4100 |
2000 |
|
手術(shù)治療 |
|
8 |
卵巢良性腫瘤（雙側(cè)） |
3500 |
4000 |
5000 |
2800 |
|
手術(shù)治療 |
|
9 |
卵巢良性腫瘤（單側(cè)） |
4500 |
5000 |
6000 |
2880 |
|
腹腔鏡手術(shù)治療 |
|
10 |
子宮肌瘤 |
3500 |
4200 |
5000 |
2800 |
|
子宮切除術(shù) |
|
11 |
子宮肌瘤 |
3800 |
4700 |
5500 |
3100 |
|
腹腔鏡手術(shù)治療 |
|
12 |
功能性子宮出血 |
3500 |
4100 |
4600 |
2850 |
|
子宮切除術(shù) |
|
13 |
功能性子宮出血 |
4500 |
5100 |
5600 |
3200 |
|
腹腔鏡手術(shù)治療 |
|
14 |
子宮腺肌癥 |
3200 |
4200 |
4600 |
2500 |
|
子宮切除術(shù) |
|
15 |
子宮腺肌癥 |
4200 |
5200 |
5600 |
3200 |
|
腹腔鏡手術(shù)治療 |
|
16 |
宮頸Ⅲ度糜爛 |
1200 |
1700 |
2000 |
900 |
|
宮頸錐形切除術(shù) |
|
17 |
前庭大腺囊腫 |
1300 |
1800 |
2000 |
1000 |
|
手術(shù)治療 |
|
18 |
乳房良性腫瘤（單側(cè)） |
1200 |
2000 |
2600 |
950 |
|
乳腺腫物切除術(shù) |
|
19 |
乳房良性腫瘤（雙側(cè)） |
1600 |
2400 |
3000 |
1200 |
|
乳腺腫物切除術(shù) |
|
20 |
小兒肺炎 |
1300 |
1800 |
2000 |
1000 |
|
內(nèi)科治療 |
|
21 |
腮腺炎 |
800 |
1500 |
2000 |
600 |
|
內(nèi)科治療 |
|
22 |
嬰幼兒腹瀉 |
900 |
1700 |
2200 |
700 |
|
內(nèi)科治療 |
|
23 |
小兒急性扁桃體炎 |
800 |
1600 |
2000 |
650 |
|
內(nèi)科治療 |
|
24 |
甲狀腺良性腫瘤（單側(cè)） |
2700 |
3200 |
4000 |
2250 |
|
良性腫瘤，手術(shù)治療 |
|
25 |
甲狀腺良性腫瘤（雙側(cè)） |
3200 |
3700 |
4500 |
2600 |
|
|
26 |
膽囊切除術(shù)（普通） |
3200 |
4000 |
5000 |
2500 |
|
普通開腹手術(shù)治療 |
|
27 |
膽囊切除術(shù)（腹腔鏡） |
3600 |
4500 |
5500 |
2800 |
|
腹腔鏡手術(shù)治療,含鈦夾。 |
|
28 |
胃潰瘍 |
3500 |
4200 |
5000 |
2800 |
|
胃大部切除術(shù) |
|
29 |
化膿性闌尾炎 |
2900 |
3600 |
4200 |
2000 |
|
手術(shù)治療 |
|
30 |
單純性闌尾炎 |
2500 |
3200 |
3800 |
1900 |
|
手術(shù)治療 |
|
31 |
大隱靜脈曲張（單側(cè)） |
2200 |
2900 |
3300 |
1800 |
|
手術(shù)治療 |
|
32 |
大隱靜脈曲張（雙側(cè)） |
3400 |
4100 |
4500 |
2500 |
|
手術(shù)治療 |
|
33 |
腘窩囊腫 |
1500 |
2100 |
2500 |
1200 |
|
切除術(shù)? |
|
34 |
腹股溝直疝（單側(cè)） |
2100 |
2700 |
3200 |
1700 |
|
疝修補術(shù)，特殊耗材在定額費用外單項核算。 |
|
35 |
腹股溝直疝（雙側(cè)） |
2600 |
3500 |
4000 |
2100 |
|
|
36 |
腹股溝斜疝（單側(cè)） |
2100 |
2700 |
3200 |
1700 |
|
|
37 |
腹股溝斜疝（雙側(cè)） |
2600 |
3500 |
4000 |
2100 |
|
|
38 |
股疝（單側(cè)） |
2100 |
2700 |
3200 |
1700 |
|
|
39 |
股疝（雙側(cè)） |
2600 |
3500 |
4000 |
2100 |
|
|
序號 |
項目 |
費用定額標準（元） |
報銷限額標準（元） |
骨科材料費用報銷限額標準（元） |
治療方式 |
|
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
|
40 |
腎結(jié)石 |
|
1000 |
1500 |
600 |
|
體外震石（單次） |
|
41 |
輸尿管結(jié)石 |
|
1000 |
1500 |
600 |
|
體外震石（單次） |
|
42 |
膀胱結(jié)石 |
|
1000 |
1500 |
600 |
|
體外震石（單次） |
|
43 |
精索靜脈曲張 |
1800 |
2400 |
3000 |
1500 |
|
高位結(jié)扎術(shù) |
|
44 |
精索鞘膜積液 |
|
2400 |
3000 |
1500 |
|
鞘膜切除術(shù) |
|
45 |
睪丸鞘膜積液 |
|
2400 |
3000 |
1650 |
|
|
46 |
前列腺增生 |
|
7000 |
8000 |
5000 |
|
汽化電切 |
|
47 |
附睪良性腫瘤 |
|
2500 |
3000 |
1800 |
|
切除術(shù) |
|
48 |
包皮環(huán)切 |
400 |
600 |
800 |
300 |
|
手術(shù)治療 |
|
49 |
淺表腫物切除（單個） |
280 |
400 |
500 |
200 |
|
手術(shù)治療 |
|
50 |
腱鞘囊腫 |
|
1000 |
1500 |
600 |
|
手術(shù)治療 |
|
51 |
簡單血栓性外痔 |
1300 |
1800 |
2200 |
1000 |
|
手術(shù)治療 |
|
52 |
內(nèi)痔 |
1600 |
2100 |
2500 |
1200 |
|
切除術(shù) |
|
53 |
外痔 |
1600 |
2100 |
2500 |
1200 |
|
切除術(shù) |
|
54 |
肛裂 |
1600 |
2100 |
2500 |
1200 |
|
切除術(shù) |
|
55 |
混合痔 |
1900 |
2400 |
2800 |
1400 |
|
切除術(shù) |
|
56 |
肛??瘺（肛周膿腫） |
1600 |
2500 |
3000 |
1100 |
|
手術(shù)治療 |
|
57 |
臀肌攣縮（單側(cè)） |
2800 |
4000 |
4500 |
2000 |
|
手術(shù)治療 |
|
58 |
臀肌攣縮（雙側(cè)） |
3200 |
4500 |
5000 |
2200 |
|
手術(shù)治療 |
|
59 |
先天性唇裂 |
|
2600 |
3000 |
1800 |
|
一期修復(fù)術(shù) |
|
60 |
先天性腭裂 |
|
2600 |
3000 |
1800 |
|
一期修復(fù)術(shù) |
|
61 |
鼻竇炎（單側(cè)） |
|
2400 |
2800 |
1700 |
|
手術(shù)治療 |
|
62 |
鼻竇炎（單側(cè)） |
|
2800 |
3200 |
1900 |
|
鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療 |
|
63 |
鼻竇炎（雙側(cè)） |
|
2900 |
3300 |
2000 |
|
手術(shù)治療 |
|
64 |
鼻竇炎（雙側(cè)） |
|
3300 |
3700 |
2200 |
|
鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療 |
|
65 |
鼻中隔偏曲 |
|
2400 |
2800 |
1600 |
|
手術(shù)治療 |
|
66 |
鼻中隔偏曲 |
|
2800 |
3200 |
1800 |
|
使用視頻鼻咽鏡手術(shù)治療 |
|
67 |
鼻息肉摘除術(shù) |
|
2600 |
3000 |
1700 |
|
手術(shù)治療 |
|
68 |
腺樣體肥大 |
|
2900 |
3300 |
1900 |
|
手術(shù)治療 |
|
69 |
腺樣體肥大 |
|
3400 |
3800 |
2200 |
|
使用視頻鼻咽鏡手術(shù)治療 |
|
70 |
慢性扁桃體炎(單側(cè)) |
|
1800 |
2200 |
1100 |
|
扁桃體切除術(shù) |
|
71 |
慢性扁桃體炎(雙側(cè)) |
|
2200 |
2600 |
1400 |
|
|
72 |
慢性淚囊炎 |
|
1800 |
2200 |
1100 |
|
鼻腔淚囊吻合術(shù) |
|
73 |
先天性上眼瞼下垂 |
|
1700 |
2000 |
1100 |
|
手術(shù)治療 |
|
74 |
白內(nèi)障 |
1900 |
2400 |
2800 |
1500 |
|
白內(nèi)障囊外摘除 人工晶體植入 |
|
2600 |
3200 |
3500 |
1800 |
|
白內(nèi)障超聲乳化 人工晶體植入 |
|
3000 |
3600 |
4000 |
2200 |
|
白內(nèi)障雙側(cè)囊外摘除 人工晶體植入 |
|
3400 |
4800 |
5100 |
3000 |
|
白內(nèi)障雙側(cè)超聲乳化 人工晶體植入 |
|
75 |
視網(wǎng)膜脫落（破裂） |
|
2900 |
3300 |
1800 |
|
手術(shù)治療 |
|
76 |
青光眼手術(shù)治療 |
|
2800 |
3200 |
1700 |
|
小梁切除術(shù) |
|
77 |
創(chuàng)傷性斷指 |
|
3800 |
4800 |
2500 |
2000 |
單指，顯微外科再植，每多1指住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元 |
|
序號 |
項目 |
費用定額標準（元） |
報銷限額標準（元） |
骨科材料費用報銷限額標準（元） |
治療方式 |
|
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
|
78 |
鎖骨骨折 |
2200 |
3000 |
3800 |
1600 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
79 |
肱骨髁上骨折 |
2500 |
3500 |
4200 |
1700 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
80 |
肱骨內(nèi)髁骨折 |
2500 |
3500 |
4200 |
1700 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
81 |
肱骨外髁骨折 |
2500 |
3500 |
4200 |
1700 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
82 |
肱骨內(nèi)外髁骨折 |
3000 |
4200 |
4800 |
2000 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
83 |
尺骨鷹嘴骨折 |
2500 |
3500 |
4200 |
1700 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
84 |
尺骨骨折 |
2500 |
3500 |
4200 |
1700 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
85 |
橈骨骨折 |
2500 |
3500 |
4200 |
1700 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
86 |
尺橈骨雙骨折 |
3000 |
4200 |
4800 |
2000 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
87 |
股骨干骨折 |
3200 |
4000 |
4800 |
2200 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
88 |
股骨頸骨折 |
3500 |
4500 |
5200 |
2500 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
89 |
脛骨骨折 |
3000 |
4000 |
4800 |
2000 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
90 |
脛腓骨雙骨折 |
3200 |
4500 |
5300 |
2100 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
91 |
脛骨平臺骨折 |
3000 |
4200 |
5000 |
1900 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
92 |
髕骨骨折 |
2700 |
3700 |
4500 |
1800 |
2000 |
切開復(fù)位 內(nèi)固定術(shù) |
|
93 |
鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2000 |
3200 |
3900 |
1200 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
94 |
肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2000 |
3200 |
3900 |
1200 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
95 |
尺骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2000 |
3200 |
3900 |
1200 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
96 |
橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2000 |
3200 |
3900 |
1200 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
97 |
尺橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2300 |
3600 |
4300 |
1300 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
98 |
股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2000 |
3400 |
4100 |
1200 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
99 |
髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2300 |
3400 |
4100 |
2250 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
100 |
脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2300 |
3400 |
4100 |
2250 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
101 |
腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2300 |
3400 |
4100 |
2250 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
102 |
脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 |
2600 |
3900 |
4600 |
1700 |
2000 |
內(nèi)固定取出術(shù) |
|
103 |
腰椎間盤突出癥 |
|
4200 |
5000 |
2800 |
|
椎板減壓，髓核摘除術(shù)。 |
|
104 |
腰椎間盤突出癥 |
|
3000 |
3200 |
1900 |
|
射頻消融術(shù)，每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元 |
|
105 |
腰椎間盤突出癥 |
|
3500 |
4000 |
2100 |
|
臭氧消融術(shù)，每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元 |
|
106 |
腰椎間盤突出癥 |
|
4100 |
4600 |
2700 |
|
射頻消融聯(lián)合臭氧注射，每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元 |
|
107 |
頸椎間盤突出癥 |
|
3600 |
4200 |
2200 |
|
射頻消融術(shù)術(shù)，每增加一個椎間盤加收1000元 |
|
108 |
頸椎間盤突出癥 |
|
4900 |
5500 |
3000 |
|
射頻消融聯(lián)合臭氧注射每增加一個椎間盤住院總費用定額標準和新農(nóng)合補助定額標準各增加1000元 |
附件2
寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險41種日間手術(shù)及
門診一般康復(fù)治療項目限額付費管理標準
（2017年版）
|
序號 |
疾病名稱 |
報銷范圍 |
報銷比例（%） |
報銷限額標準（元/診次療程） |
治療方式 |
|
三級
醫(yī)院 |
二級
醫(yī)院 |
一級
醫(yī)院 |
|
1 |
白內(nèi)障囊外摘除 人工晶體植入 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
1000 |
門診補助定額標準不含人工晶體植入補助限額標準 |
|
2 |
白內(nèi)障超聲乳化 人工晶體植入 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
1300 |
門診補助定額標準不含人工晶體植入補助限額標準 |
|
3 |
雙側(cè)白內(nèi)障超聲乳化 人工晶體植入 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
2500 |
門診補助定額標準不含人工晶體植入補助限額標準 |
|
4 |
斜視 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
2000 |
|
|
5 |
翼狀胬肉 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
2200 |
|
|
6 |
上（下）瞼內(nèi)翻 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
1800 |
|
|
7 |
慢性淚囊炎 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
800 |
|
|
8 |
泌尿系結(jié)石 |
建立門診病歷。癥狀明顯，影像檢查明確提示異常，門診體外碎石治療 |
70 |
75 |
90 |
1000 |
|
|
9 |
腱鞘囊腫 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
400 |
|
|
10 |
宮頸糜爛 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
700 |
|
|
11 |
上瞼下垂 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
800 |
|
|
12 |
宮頸息肉 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
13 |
稽留流產(chǎn) |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
14 |
乳腺良性腫塊 |
建立門診病歷、門診手術(shù)治療 |
70 |
75 |
90 |
600 |
單側(cè)限額標準600，雙側(cè)限額標準1000 |
|
15 |
橈骨遠端骨折 |
1.建立門診病歷、門診治療；2.限閉合性無移位或青枝骨折，手法復(fù)位后外固定；3.含X片、麻醉、普通外固定材料費用 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
16 |
尺骨遠端骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
17 |
脛骨骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
18 |
腓骨骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
19 |
外踝骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
20 |
內(nèi)踝骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
序號 |
疾病名稱 |
報銷范圍 |
報銷比例（%） |
報銷限額標準（元/診次療程） |
治療方式 |
|
三級
醫(yī)院 |
二級
醫(yī)院 |
一級
醫(yī)院 |
|
21 |
掌骨骨折 |
1.建立門診病歷、門診治療。2.限閉合性無移位或青枝骨折，手法復(fù)位后外固定。3.含X片、麻醉、普通外固定材料費用 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
22 |
跖骨骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
23 |
指骨骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
24 |
趾骨骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
25 |
尺橈骨遠端雙骨折 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
26 |
包莖 |
門診手術(shù)治療。含麻醉、換藥拆線和檢驗費 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
27 |
嵌甲 |
70 |
75 |
90 |
300 |
|
|
28 |
簡單血栓性外痔 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
29 |
淺表腫物切除（單個） |
70 |
75 |
90 |
300 |
|
|
30 |
頜骨囊腫摘除術(shù) |
建立門診病歷、門診治療。不含拔牙、上頜竇根治術(shù) |
70 |
75 |
90 |
760 |
|
|
31 |
口腔頜面部小腫物切除術(shù) |
建立門診病歷、門診治療。包括口腔、頜面部良性小腫物 |
70 |
75 |
90 |
350 |
|
|
32 |
系帶成形術(shù) |
建立門診病歷、建立門診病歷、門診治療。包括唇或頰或舌系帶成形術(shù) |
70 |
75 |
90 |
300 |
|
|
33 |
頜骨病灶刮除術(shù) |
建立門診病歷、門診治療。包括切開引流、搔刮、換藥等 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
34 |
結(jié)核病 |
建立門診病歷，門診治療。含胸片、CT費用 |
70 |
75 |
90 |
600 |
|
|
35 |
肩周炎 |
1.建立門診病歷、門診治療；2.費用報銷限額為一個療程不超過10天，含電針、灸、推拿、牽引、理療、拔罐、中頻脈沖治療費用；4.腦中風(fēng)后遺癥每年限5個療程，其他疾病限2個療程 |
70 |
75 |
90 |
500 |
|
|
36 |
上呼吸道感染 |
70 |
75 |
90 |
500 |
|
|
37 |
面神經(jīng)麻痹 |
70 |
75 |
90 |
500 |
|
|
38 |
退行性關(guān)節(jié)炎 |
70 |
75 |
90 |
500 |
|
|
39 |
頸椎病 |
70 |
75 |
90 |
500 |
|
|
40 |
腦中風(fēng)后遺癥 |
70 |
75 |
90 |
500 |
|
|
41 |
腰椎間盤突出癥 |
70 |
75 |
90 |
500 |
|
附件3??
寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口腔疾病門診單病種
限額付費管理標準
（2017年版）
|
序號 |
門診單病種名稱 |
計費單位 |
全程限價（元） |
備注 |
|
1 |
根
管
根
治
術(shù) |
單根管 |
牙 |
220 |
|
|
雙根管 |
牙 |
291 |
|
|
三根管 |
牙 |
357 |
|
|
多根管 |
牙 |
400 |
三根管以上 |
|
2 |
光固化窩洞充填 |
牙 |
144 |
|
|
3 |
牙
齒
拔
除 |
一般牙拔除 |
牙 |
50 |
|
|
復(fù)雜牙拔除 |
牙 |
110 |
|
|
埋伏阻生牙拔除 |
牙 |
315 |
|
|
4 |
活動義齒修復(fù) |
牙 |
130 |
兩顆以上每增加一顆加收40元，14顆及以上不超過600元限額收費標準。65歲以上老人全口義齒修復(fù)600元全額報銷（要求使用拜耳牙）。 |
|
5 |
重度牙周病治療 |
牙 |
25 |
全口治療不超過500元 |
|
6 |
窩溝封閉 |
牙 |
50 |
限6-12周歲的參保兒童 |
附件4
寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險65歲以上老人
全口義齒修復(fù)敬老項目限額付費管理標準
（2017年版）
|
醫(yī)療機構(gòu)級別 |
費用定額（元） |
報銷金額（元） |
個人負擔（元） |
|
一級醫(yī)院（口腔診所或門診部） |
600 |
600 |
0 |
|
二級醫(yī)院 |
600 |
600 |
0 |
|
三級醫(yī)院 |
1150 |
600 |
550 |