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醫(yī)保藥品結(jié)算代碼信息變更申請單 （西藥） |
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 編號： X- |
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申報企業(yè)??? （蓋章） |
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聯(lián)系人 |
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電話 |
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手機(jī) |
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藥品編碼 |
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藥品的通用名 |
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商品名 |
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狀態(tài) |
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生產(chǎn)廠家??? （全稱） |
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規(guī)格包裝 |
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包裝單位 |
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最高零售價 |
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申請變更內(nèi)容 |
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變更依據(jù) |
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批準(zhǔn)文號 |
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處方藥 （√） |
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進(jìn)口藥品注冊證號 |
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非處方藥（√） |
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協(xié)會???????? 受理時間 |
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協(xié)會???????? 初審意見 |
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醫(yī)保?????????? 受理號 |
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申請結(jié)果 |
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????? 申報要求：
1、申報企業(yè)為藥品零售連鎖公司、單體大型開架式藥房2、本申請單一式二份（并提供電子版）
提供材料：
一、提交變更申請報告
二、提交變更藥品、企業(yè)信息:
1.國家食品藥品監(jiān)督管理總局變更藥品批件
2.上海市物價局價格信息醫(yī)藥?？?1.封面2.物價執(zhí)行日期頁3.藥品價格頁)
3.藥品說明書和包裝盒
4.以上材料均須加蓋申報企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)的公章原印件
5、變更藥品價格信息需提交以上（第2、第4項(xiàng)材料）
注：1.表格必須按照藥品說明書上所寫的規(guī)格、包裝的方式進(jìn)行填寫，
2.本申請僅受理非招標(biāo)藥品
3、受理協(xié)會：西藥：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會淮海中路833弄4號
中成藥：上海中藥行業(yè)協(xié)會福州路107號226室