各縣市區(qū)醫(yī)療保障局（社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心人力資源事業(yè)發(fā)展部、社會(huì)保障就業(yè)促進(jìn)發(fā)展部），局屬各單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，加強(qiáng)DIP付費(fèi)監(jiān)督和考核工作，提高醫(yī)保基金的使用績(jī)效，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《中共山東省委?山東省人民政府貫徹落實(shí)<中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)>的實(shí)施意見(jiàn)》等文件精神，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）等有關(guān)文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《德州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)監(jiān)督考核辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
德州市醫(yī)療保障局
2021年11月9日
德州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和
按病種分值付費(fèi)監(jiān)督考核辦法
（試行）
第一章??總?則
第一條??為加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，保障我市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，切實(shí)維護(hù)參保人的醫(yī)療保障權(quán)益，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于德州市納入DIP付費(fèi)結(jié)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。DIP付費(fèi)運(yùn)行過(guò)程中，新增納入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自納入之日起，依照本辦法進(jìn)行監(jiān)督和考核管理。
第三條??DIP付費(fèi)監(jiān)督和考核工作要堅(jiān)持行政監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員強(qiáng)化自身約束管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理使用醫(yī)療保障基金，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)。
第二章??監(jiān)督管理
第四條??市縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)工作的監(jiān)督，按照國(guó)家、省、市有關(guān)基金監(jiān)督管理規(guī)定及本辦法要求，認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)。醫(yī)療保障稽查審核機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)納入DIP付費(fèi)范圍住院費(fèi)用的稽核檢查工作。
第五條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核，重點(diǎn)對(duì)費(fèi)用合理性、頻繁轉(zhuǎn)院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院、掛床住院、超醫(yī)保支付范圍、高套分值等情形進(jìn)行審核，經(jīng)查實(shí)存在違規(guī)情形的，扣減相應(yīng)的違規(guī)金額，并視情節(jié)輕重程度，按照協(xié)議約定及相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)于疑難情形，必要時(shí)可調(diào)取病例、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，或提交醫(yī)療專家審核。
第六條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織或通過(guò)購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)開(kāi)展偏差病例審核，對(duì)實(shí)施按病種分值付費(fèi)的費(fèi)用偏差病例按一定比例進(jìn)行抽調(diào)，根據(jù)偏差病例審核結(jié)果計(jì)算出病例審核扣減金額，在年度清算時(shí)予以扣減。審核病歷存在違規(guī)情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將對(duì)應(yīng)情況進(jìn)行匯總，連同病例審核扣減金額一并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。
第七條??加大對(duì)惡意欺詐騙保行為的打擊力度。依法查處各類欺詐騙保、違規(guī)使用基金的行為，并建立案件移送機(jī)制，對(duì)于涉嫌違法的，依法移送相關(guān)部門(mén)處理。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下惡意騙保行為，除按有關(guān)規(guī)定依法處理外，在DIP年度清算中降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)：
(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù);
(二)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料;
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;
(四)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施高套分值、低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院、超醫(yī)保支付范圍等其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,造成醫(yī)療保障基金損失的。
第三章??考核管理
第八條??市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織或委托第三方實(shí)施全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)考核管理工作，市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)DIP工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。各縣市區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)日常監(jiān)督管理工作。
第九條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核采取年度考核和日常監(jiān)督、定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，合理確定DIP付費(fèi)考核結(jié)果。考核總分設(shè)置為100分，具體考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件1。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)工作需要，購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)參與考核。
第十條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的主要內(nèi)容：
（一）基礎(chǔ)管理。主要考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理制度、崗位設(shè)置、基本信息、宣傳公示、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)護(hù)人員管理等內(nèi)容。
（二）就醫(yī)管理。主要考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)登記、檢查治療、醫(yī)療文書(shū)、慢病管理等內(nèi)容。
（三）費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理。包括價(jià)格政策及醫(yī)保結(jié)算政策落實(shí)、醫(yī)保結(jié)算清單、協(xié)議管理等內(nèi)容。其中，醫(yī)保結(jié)算清單主要考核數(shù)據(jù)報(bào)送的規(guī)范性和及時(shí)性（質(zhì)控規(guī)則見(jiàn)附件2）。
（四）藥品、耗材管理。主要包括藥品、耗材管理制度及集中帶量采購(gòu)工作落實(shí)情況。
（五）財(cái)務(wù)管理。包括財(cái)務(wù)制度建設(shè)、醫(yī)保相關(guān)賬務(wù)處理等內(nèi)容。
（六）醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳和落實(shí)。包括各項(xiàng)醫(yī)保政策、服務(wù)下沉等醫(yī)保政策措施的落實(shí)情況。
（七）就醫(yī)滿意度。主要考核群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度。
第十一條??年度考核每年一次，評(píng)價(jià)周期與醫(yī)保年度一致，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織開(kāi)展。在醫(yī)保年度內(nèi)新納入醫(yī)保定點(diǎn)或因暫停、歇業(yè)等情形導(dǎo)致實(shí)際履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議未滿一個(gè)醫(yī)保年度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按實(shí)際履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的時(shí)間計(jì)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)日常管理、業(yè)務(wù)開(kāi)展、醫(yī)保政策的執(zhí)行等情況，形成年度自查報(bào)告于次年1月10日前報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十二條??日常監(jiān)督包括日常監(jiān)督檢查、病歷審核、智能監(jiān)管審核、專項(xiàng)檢查等內(nèi)容，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行或根據(jù)服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和參保人舉報(bào)投訴隨時(shí)進(jìn)行。日常監(jiān)督結(jié)果作為年度考核相應(yīng)項(xiàng)目的評(píng)判依據(jù)，計(jì)入年度考核分?jǐn)?shù)中。
第十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合考核工作,主動(dòng)提供有關(guān)資料,不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造資料,不得以任何借口干擾、阻撓檢查考核工作。對(duì)藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造檢查資料和干擾、阻撓考核工作的,所涉及項(xiàng)目分值全部扣除。
第十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保等級(jí)評(píng)價(jià)管理，設(shè)置A、B、C、D四個(gè)等級(jí)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合考核評(píng)價(jià)得分結(jié)果確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)。
（一）考核得分在90分及以上的，評(píng)為A級(jí)單位。
（二）考核得分在75（含75）至90（不含90）分之間的，評(píng)為B級(jí)單位。
（二）考核得分在60（含60）-75（不含75）分之間的，評(píng)為C級(jí)單位。
（三）考核得分在60（不含60）分以下的，評(píng)為D級(jí)單位。
第十五條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保等級(jí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、DIP醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等工作掛鉤。被評(píng)為A級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)給予適當(dāng)上浮；被評(píng)為B級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)不作調(diào)整；被評(píng)為C、D兩個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)予以下浮。
第十六條??建立警告和約談機(jī)制。對(duì)醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)被評(píng)為C級(jí)單位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予黃牌警告，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談、通報(bào)。
第十七條??建立定點(diǎn)資格退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)被評(píng)為D級(jí)單位的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談、通報(bào)，并限期1個(gè)月整改，整改期間暫停醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。整改期滿后，整改到位并通過(guò)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收的，恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算；整改不到位的，醫(yī)保核算完畢后，解除服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行行政處罰或由行政部門(mén)移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第十八條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)年度考核結(jié)果有異議的，應(yīng)在考核結(jié)果送達(dá)后5個(gè)工作日內(nèi)向同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核后仍有異議的，可依法提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)核的，視為無(wú)異議，不再受理相關(guān)申請(qǐng)。
第四章??附?則
第十九條??本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，有效期至2022年12月31日。
第二十條??本辦法由德州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件：
1.德州市DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核標(biāo)準(zhǔn)
2.德州市DIP付費(fèi)結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則
?
附件1
德州市DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核標(biāo)準(zhǔn)
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考核指標(biāo)
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分值
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考核內(nèi)容及要求
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評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
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基礎(chǔ)管理
（10分）
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1
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醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度、管理機(jī)制健全，措施到位；有1名領(lǐng)導(dǎo)班子成員負(fù)責(zé)包括DIP工作在內(nèi)的醫(yī)療保障工作，并按規(guī)定配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，崗位職責(zé)明確。
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醫(yī)保管理制度不健全的，扣0.5分；未明確分管負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的，扣0.5分。
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1
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定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、地址等項(xiàng)目發(fā)生變更，按規(guī)定及時(shí)辦理變更手續(xù)。
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相關(guān)項(xiàng)目發(fā)生變更，未按規(guī)定及時(shí)辦理變更手續(xù)的，扣1分。
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2
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設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，公布醫(yī)保就醫(yī)流程、相關(guān)業(yè)務(wù)辦理須知及咨詢投訴電話；結(jié)算等窗口有標(biāo)志；主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品及收費(fèi)價(jià)格公示上墻；按規(guī)定維護(hù)、使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。
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考核內(nèi)容中有一項(xiàng)未達(dá)要求的，扣0.5分。
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2
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建立健全醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息管理機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行信息網(wǎng)絡(luò)管理有關(guān)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，做好數(shù)據(jù)備份。按要求做好與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接及改造升級(jí)工作。
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因網(wǎng)絡(luò)程序不健全，維護(hù)不到位，影響正常運(yùn)行、結(jié)算的，扣1分；未按規(guī)定及時(shí)做好與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接及改造升級(jí)工作的，扣1分。
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1
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定全員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
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未按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，扣1分，未及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，扣0.5分。
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3
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嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)管理規(guī)定，做好醫(yī)師、護(hù)士等從業(yè)人員醫(yī)保培訓(xùn)、信息管理等日常管理工作。醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更應(yīng)及時(shí)做好變更手續(xù)。
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未按要求做好醫(yī)師、護(hù)士等從業(yè)人員醫(yī)保培訓(xùn)的，扣0.5分；未按規(guī)定做好醫(yī)師、護(hù)士等從業(yè)人員信息管理的，扣0.5分；醫(yī)師、護(hù)士等從業(yè)人員執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更時(shí)未及時(shí)辦理變更手續(xù)的，扣0.5分；醫(yī)護(hù)人員配備不符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，扣0.5分；提供虛假證明材料的，每例扣0.5分；醫(yī)生、護(hù)士等從業(yè)人員違反醫(yī)保規(guī)定的，每例扣0.5分。
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就醫(yī)管理
（25分）
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基本要求
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15
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認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理的各項(xiàng)政策規(guī)定，簽約或就診時(shí)對(duì)參保人進(jìn)行身份識(shí)別，查驗(yàn)參保人身份證、社?？ǖ茸C件。
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未認(rèn)真核對(duì)參保人就醫(yī)相關(guān)證件，經(jīng)查實(shí)冒名就醫(yī)的，扣1分；集中保管參保人社會(huì)保障卡的，扣1分。
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按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)、登記就診信息及管理醫(yī)保病人。遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。
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未按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)、登記就診信息的，以及就診、檢查、治療不規(guī)范的，每例扣1分；泄漏參保人員信息的，每例扣1分。
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遵循因病施治的原則，合理用藥、檢查、治療；嚴(yán)格執(zhí)行開(kāi)藥量、檢查、檢驗(yàn)相關(guān)規(guī)定。
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未嚴(yán)格執(zhí)行處方管理規(guī)范執(zhí)行開(kāi)藥量、檢查、檢驗(yàn)規(guī)定，用藥、檢查、治療與醫(yī)囑不符的；提供過(guò)度醫(yī)療的；搭車開(kāi)藥、檢查、治療的，每例扣1分。
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嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目知情同意簽字制度。
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未嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目知情同意簽字制度的；未經(jīng)參保人同意，擅自為參保人辦理門(mén)診慢性病等醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使參保人被簽約、被消費(fèi)的，每例扣1分。
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嚴(yán)格按規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，不得事后補(bǔ)寫(xiě)。
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未按規(guī)定及時(shí)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的，病歷、處方等無(wú)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師簽名的；隨意涂改病歷、處方的，偽造醫(yī)療文書(shū)的，每例扣2分。
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門(mén)診慢性病管理
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10
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嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診慢性病病種管理及開(kāi)藥規(guī)定；按規(guī)定使用門(mén)診慢性病病歷、處方等相關(guān)材料；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由，不得拒絕參保人定點(diǎn)；對(duì)符合條件的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其辦理定點(diǎn)有關(guān)手續(xù)。
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不執(zhí)行門(mén)診慢性病專項(xiàng)管理制度,違反門(mén)診慢性病病種管理及開(kāi)藥規(guī)定的，每例扣1分；未按規(guī)定使用門(mén)診慢性病病歷、處方等相關(guān)材料的，每例扣1分；無(wú)故推諉參保人門(mén)診慢性病定點(diǎn)的，每例扣1分。
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費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理
（40分）
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執(zhí)行價(jià)格政策
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5
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嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市藥品價(jià)格政策和診療項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)定，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。
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未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市藥品價(jià)格政策和診療項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)定的，每例扣1分；為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，每例扣1分。
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醫(yī)保結(jié)算服務(wù)
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3
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按規(guī)定為參保人辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
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未按規(guī)定為參保人辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，每例扣1分；將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)?；鹬Ц睹坷?分。
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7
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嚴(yán)格執(zhí)行單病種、日間手術(shù)、中醫(yī)日間病房、門(mén)診統(tǒng)籌等結(jié)算政策。
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未按規(guī)定執(zhí)行有關(guān)政策的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。
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|
5
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按規(guī)定向參保人提供費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單、有效票據(jù)等相關(guān)材料；醫(yī)療費(fèi)票據(jù)內(nèi)容需真實(shí)、完整；按規(guī)定收取參保人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付費(fèi)用。
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未按規(guī)定向參保人提供費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料的，每例扣1分；醫(yī)療費(fèi)票據(jù)內(nèi)容不真實(shí)、不完整的，每例扣1分；不按規(guī)定收取參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的，每例扣1分。
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|
醫(yī)保結(jié)算清單
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10
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按要求上傳醫(yī)保結(jié)算清單，按時(shí)報(bào)送月度結(jié)算相關(guān)材料，按規(guī)定及時(shí)反饋醫(yī)療費(fèi)用審核情況。
|
結(jié)算清單年度按時(shí)上傳率低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的，每降低一個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；結(jié)算清單質(zhì)控通過(guò)率低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的，每降低一個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；未按時(shí)上報(bào)月結(jié)算相關(guān)材料或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未按規(guī)定及時(shí)反饋醫(yī)療費(fèi)用審核情況的，每次扣1分。
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協(xié)議執(zhí)行情況
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10
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嚴(yán)格按照所簽訂的服務(wù)協(xié)議落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容。
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推諉病人及拒絕報(bào)銷的，經(jīng)核實(shí)后，每一例扣1分。參保人員的住院自費(fèi)率，高出同級(jí)同類平均水平10%的，每高出1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用，高出同級(jí)同類平均水平10%的，每高出1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；無(wú)合理因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次增長(zhǎng)，高出同級(jí)同類平均水平10%的，每高出1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)，高出同級(jí)同類平均水平10%的，每高出1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；其它協(xié)議指標(biāo)落實(shí)不到位的，每個(gè)指標(biāo)扣0.5分。
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藥品、醫(yī)用耗材管理
（10分）
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2
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建立系統(tǒng)的藥品進(jìn)銷存管理制度，設(shè)置藥品管理崗位。
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未建立藥品進(jìn)銷存管理制度和會(huì)計(jì)核算制度的，扣1分；未設(shè)置會(huì)計(jì)和藥品管理崗位的，扣1分。
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|
2
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按相關(guān)規(guī)定采購(gòu)和管理藥品、醫(yī)用耗材，建立按月盤(pán)點(diǎn)和對(duì)賬制度，做到賬實(shí)相符。
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藥品、醫(yī)用材料進(jìn)、銷、存賬實(shí)不符的，每項(xiàng)扣1分；藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)無(wú)憑證或采購(gòu)憑證與相關(guān)醫(yī)藥經(jīng)銷商出具的銷售憑證不符的，扣1分。
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6
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嚴(yán)格落實(shí)藥品、耗材集中帶量采購(gòu)工作。
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未按時(shí)完成約定采購(gòu)量的，扣2分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)次月底回款率低于100%的，每降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；線下采購(gòu)占比大于等于1%或未按規(guī)定在平臺(tái)報(bào)備線下采購(gòu)信息的，扣2分。
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財(cái)務(wù)管理
（5分）
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1
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建立會(huì)計(jì)核算制度，設(shè)置會(huì)計(jì)管理崗位。
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未建立會(huì)計(jì)核算制度的，扣0.5分；未設(shè)置會(huì)計(jì)管理崗位的，扣0.5分。
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|
2
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使用會(huì)計(jì)電算化、建立系統(tǒng)完整的會(huì)計(jì)賬簿，確保會(huì)計(jì)資料真實(shí)、完整、有效；按規(guī)定保管會(huì)計(jì)檔案。
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會(huì)計(jì)核算違反會(huì)計(jì)法和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度相關(guān)規(guī)定的，每項(xiàng)扣1分；偽造、變?cè)鞎?huì)計(jì)核算相關(guān)資料的，以及隱匿或故意銷毀依法應(yīng)當(dāng)保存的會(huì)計(jì)核算相關(guān)資料的，扣2分。
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|
2
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做好醫(yī)保支付相關(guān)賬務(wù)處理工作。醫(yī)保按規(guī)定不予支付的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)核銷，不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理或長(zhǎng)期掛賬。
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醫(yī)保按規(guī)定不予支付的費(fèi)用，未及時(shí)核銷，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理或長(zhǎng)期掛賬的，扣1分。
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|
其他醫(yī)保政策措施落實(shí)
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5
|
落實(shí)醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)的各類醫(yī)療保障政策措施情況，以及承接醫(yī)保服務(wù)站、醫(yī)保暫緩費(fèi)用報(bào)銷等職能下沉事項(xiàng)。
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未按規(guī)定落實(shí)有關(guān)政策的，每次扣1分；未按規(guī)定承接下沉事項(xiàng)的，每項(xiàng)扣1分。
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就醫(yī)滿意度
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5
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強(qiáng)化管理，不斷提高服務(wù)水平和患者滿意度；對(duì)參保人的投訴舉報(bào)，及時(shí)核實(shí)、處理。
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因服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等問(wèn)題被參保人投訴的，每例扣1分；投訴舉報(bào)違規(guī)問(wèn)題經(jīng)查實(shí)的,每例扣2分。
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備注：
1.檢查考核標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，各對(duì)應(yīng)欄目分值扣完為止。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，限扣15分。
2.在考核年度內(nèi)，因醫(yī)保管理存在問(wèn)題被約談的，每次從考核總分中扣3分。
3.其他違反醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，但本表中沒(méi)有對(duì)應(yīng)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的事項(xiàng)，視情節(jié)輕重進(jìn)行處理：情節(jié)輕微、及時(shí)更正且未造成不良影響的，不予扣分；情節(jié)較輕，未及時(shí)更正或造成小范圍不良影響的，在考核總分中每項(xiàng)（例）扣2分；情節(jié)較重、影響較大的，每項(xiàng)（例）扣5分；情節(jié)嚴(yán)重、造成嚴(yán)重不良影響的，每項(xiàng)（例）扣10分。
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附件2
德州市DIP付費(fèi)結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則
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規(guī)則編碼
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規(guī)則類型
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質(zhì)控類型
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質(zhì)控項(xiàng)目
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規(guī)則描述
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DD01
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字典校驗(yàn)
|
住院診斷信息
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主診斷標(biāo)志代碼
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主診斷標(biāo)志代碼必須在字典表中
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|
DD02
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字典校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
診斷類別代碼
|
診斷類別代碼必須在字典表中
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DD03
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字典校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
入院病情類別代碼
|
入院病情類別代碼必須在字典表中
|
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DI01
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字典校驗(yàn)
|
重癥監(jiān)護(hù)信息
|
重癥監(jiān)護(hù)類型代碼
|
重癥監(jiān)護(hù)類型代碼必須在字典表中
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|
DO01
|
字典校驗(yàn)
|
手術(shù)操作信息
|
麻醉方式代碼
|
麻醉方式代碼必須在字典表中
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|
DO02
|
字典校驗(yàn)
|
手術(shù)操作信息
|
手術(shù)操作類型代碼
|
手術(shù)操作類型代碼必須在字典表中
|
|
DP01
|
字典校驗(yàn)
|
基金支付信息
|
基金支付類型代碼
|
基金支付類型代碼必須在字典表中
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DS01
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
醫(yī)保結(jié)算等級(jí)代碼
|
醫(yī)保結(jié)算等級(jí)代碼必須在字典表中
|
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DS02
|
字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
性別代碼
|
性別代碼必須在字典表中
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|
DS03
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
患者證件類別代碼
|
患者證件類別代碼必須在字典表中
|
|
DS04
|
字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
職業(yè)代碼
|
職業(yè)代碼必須在字典表中
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|
DS05
|
字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
與患者關(guān)系代碼
|
與患者關(guān)系代碼必須在字典表中
|
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DS06
|
字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
醫(yī)保類型代碼
|
醫(yī)保類型代碼必須在字典表中
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DS07
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
特殊人員類型代碼
|
特殊人員類型代碼必須在字典表中
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|
DS08
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
新生兒入院類型代碼
|
新生兒入院類型代碼必須在字典表中
|
|
DS09
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
住院醫(yī)療類型代碼
|
住院醫(yī)療類型代碼必須在字典表中
|
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DS10
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
入院途徑代碼
|
入院途徑代碼必須在字典表中
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|
DS11
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
治療類別代碼
|
治療類別代碼必須在字典表中
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DS12
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
輸血品種代碼
|
輸血品種代碼必須在字典表中
|
|
DS13
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
離院方式代碼
|
離院方式代碼必須在字典表中
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DS14
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
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出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃標(biāo)志代碼
|
出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃標(biāo)志代碼必須在字典表中
|
|
DS15
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
醫(yī)保支付方式代碼
|
醫(yī)保支付方式代碼必須在字典表中
|
|
DS16
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
國(guó)籍代碼
|
國(guó)籍代碼必須在字典表中
|
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DS17
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
民族代碼
|
民族代碼必須在字典表中
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DS18
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
入院科別代碼
|
入院科別代碼必須在字典表中
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|
DS19
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
轉(zhuǎn)科科別代碼
|
轉(zhuǎn)科科別代碼必須在字典表中
|
|
DS20
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字典校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
出院科別代碼
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出院科別代碼必須在字典表中
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DT01
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字典校驗(yàn)
|
收費(fèi)項(xiàng)目信息
|
醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目類別代碼
|
醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目類別代碼必須在字典表中
|
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LS01
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邏輯校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
住院天數(shù)
|
住院天數(shù)=出院日期-入院日期±1天；當(dāng)出院日期=入院日期時(shí)，入院天數(shù)為1天
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LS02
|
邏輯校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
住院天數(shù)
|
出院時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間
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|
LS03
|
邏輯校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
年齡
|
年齡=入院日期-出生日期±1年
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LS04
|
邏輯校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
新生兒信息
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年齡為0時(shí)，年齡(天)必須填寫(xiě)，且小于365
|
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LS05
|
邏輯校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
新生兒信息
|
年齡和年齡(天)只能存在一個(gè)大于0
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QD01
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質(zhì)量校驗(yàn)
|
住院診斷信息
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主要診斷關(guān)鍵性
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出院時(shí)診斷信息中有且僅有一個(gè)主要診斷的信息
|
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QD02
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質(zhì)量校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
主要診斷正確性
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出院時(shí)主要診斷必須是可選主要診斷
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QD03
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質(zhì)量校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
診斷有效性
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出院時(shí)主要診斷術(shù)語(yǔ)與其他診斷術(shù)語(yǔ)必須在規(guī)定的術(shù)語(yǔ)集內(nèi)
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|
QD04
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
診斷共存性
|
部分特定診斷不能與其他相關(guān)診斷同時(shí)出現(xiàn)
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|
QD05
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質(zhì)量校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
診斷重復(fù)性
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不能出現(xiàn)多個(gè)相同的診斷
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QD06
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質(zhì)量校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
新生兒診斷校驗(yàn)
|
當(dāng)主要診斷或其它診斷有出現(xiàn)新生兒診斷時(shí)，則入院日期-出生日期≤28天，年齡(天)≤28
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QD07
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質(zhì)量校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
男性診斷校驗(yàn)
|
當(dāng)主要診斷或其它診斷有出現(xiàn)男性的臨床診斷時(shí)，性別不能為女性
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QD08
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
女性診斷校驗(yàn)
|
當(dāng)主要診斷或其它診斷有出現(xiàn)女性的臨床診斷時(shí)，性別不能為男性
|
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QO01
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
手術(shù)操作信息
|
手術(shù)操作有效性
|
出院時(shí)手術(shù)操作必須在規(guī)定的術(shù)語(yǔ)集內(nèi)
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|
QO02
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
手術(shù)操作信息
|
手術(shù)操作重復(fù)性
|
不能出現(xiàn)多個(gè)相同的手術(shù)操作
|
|
QO03
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
手術(shù)操作信息
|
主要手術(shù)操作關(guān)鍵性
|
手術(shù)操作不為空時(shí)，主手術(shù)操作只有一個(gè)
|
|
QS01
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
新生兒體重
|
年齡(天)≤3時(shí)，新生兒出生體重(克)與新生兒入院體重(克)必須填寫(xiě)
|
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QS02
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質(zhì)量校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
新生兒年齡
|
年齡(天)=入院時(shí)間-出生日期
|
|
QS03
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
新生兒信息
|
年齡(天)、新生兒入院類型、新生兒出生體重、新生兒入院體重四字段必須同時(shí)為空或同時(shí)有值
|
|
QS04
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
年齡
|
年齡與年齡(天)必填其?
|
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QS05
|
質(zhì)量校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
擬接收機(jī)構(gòu)
|
離院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院或醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時(shí)，擬接收機(jī)構(gòu)代碼和擬接收機(jī)構(gòu)名稱必須填寫(xiě)
|
|
RD01
|
必填校驗(yàn)
|
住院診斷信息
|
數(shù)據(jù)的必填性
|
接口文檔中規(guī)定的所有必填字段必須填寫(xiě)
|
|
RE01
|
必填校驗(yàn)
|
門(mén)診慢特病診斷信息
|
數(shù)據(jù)的必填性
|
接口文檔中規(guī)定的所有必填字段必須填寫(xiě)
|
|
RI01
|
必填校驗(yàn)
|
重癥監(jiān)護(hù)信息
|
數(shù)據(jù)的必填性
|
接口文檔中規(guī)定的所有必填字段必須填寫(xiě)
|
|
RO01
|
必填校驗(yàn)
|
手術(shù)操作信息
|
數(shù)據(jù)的必填性
|
接口文檔中規(guī)定的所有必填字段必須填寫(xiě)
|
|
RP01
|
必填校驗(yàn)
|
基金結(jié)算信息
|
數(shù)據(jù)的必填性
|
接口文檔中規(guī)定的所有必填字段必須填寫(xiě)
|
|
RS01
|
必填校驗(yàn)
|
結(jié)算清單信息
|
數(shù)據(jù)的必填性
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接口文檔中規(guī)定的所有必填字段必須填寫(xiě)
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RT01
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必填校驗(yàn)
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收費(fèi)項(xiàng)目信息
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數(shù)據(jù)的必填性
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接口文檔中規(guī)定的所有必填字段必須填寫(xiě)
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US01
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唯一校驗(yàn)
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結(jié)算清單信息
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數(shù)據(jù)的唯一性
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結(jié)算清單主鍵每次上傳時(shí)均為唯一，需沖銷舊結(jié)算清單才可重新上傳
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