一、制定依據(jù)
根據(jù)《鹽城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)住院按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRG）付費(fèi)項(xiàng)目試點(diǎn)工作方案的通知》（鹽政辦發(fā)[2020]29號(hào)）文件精神，按照國家醫(yī)療保障局《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制訂本細(xì)則。
二、基本原則
1、適用于全市實(shí)施DRG付費(fèi)改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)行總額預(yù)算下，按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)的付費(fèi)方法(以下簡稱“DRG點(diǎn)數(shù)法”）。全市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員本地發(fā)生的住院費(fèi)用納入DRG付費(fèi)，市外異地就醫(yī)病例不納入；生育、康復(fù)和精神類長期住院病例以及其他經(jīng)確定的病例暫不納入。
2、DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)核算，按照總額控制、年初預(yù)付、月度預(yù)結(jié)、年終決算，執(zhí)行全市統(tǒng)一疾病分組、統(tǒng)一基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。
三、主要內(nèi)容
本細(xì)則共八章33條，涉及總則、總額預(yù)算、病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則、病組點(diǎn)數(shù)管理、基金結(jié)算管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、決策與評(píng)估制度、附則，包含了基金預(yù)撥、結(jié)算管理流程，床日付費(fèi)、特病單議、整組單議病例處理途徑，專家評(píng)估、評(píng)審工作，點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值、差異系數(shù)等專業(yè)術(shù)語計(jì)算方法及來源（《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》）等內(nèi)容，重點(diǎn)明確了：
1、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇仍按照本市相關(guān)政策執(zhí)行，不受本實(shí)施細(xì)則影響。
2、按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算，確定其中用于DRG付費(fèi)的預(yù)算總額，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別編制、單獨(dú)核算。
3、DRG實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。疾病分類、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等按照國家頒布的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一執(zhí)行。
4、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點(diǎn)扶持專科服務(wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，在施行前2個(gè)月向市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，年終由市級(jí)醫(yī)保行政部門組織各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和專家論證評(píng)議，按合理醫(yī)療服務(wù)服務(wù)費(fèi)用確定相應(yīng)DRG分組及點(diǎn)數(shù)，并在年終予以決算。
5、建立特殊病例單議制度，對(duì)于實(shí)際資源消耗與病組（病例）平均費(fèi)用偏離比較大的，經(jīng)專家評(píng)審確認(rèn)為合理超支或者不足的部分費(fèi)用，給予調(diào)整點(diǎn)數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn)。
6、參保人員在參保地就醫(yī)的，按照參保地預(yù)算計(jì)算點(diǎn)值，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付費(fèi)用，市內(nèi)異地人員按照就醫(yī)地支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付費(fèi)用；各區(qū)之間異地就醫(yī)人員按照就醫(yī)地的就醫(yī)地DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
7、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月度預(yù)結(jié)和年度決算情況予以差額清算。
8、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門規(guī)定的病種質(zhì)量要求掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)。嚴(yán)禁“掛名住院”和“分解住院”。
9、各級(jí)醫(yī)療保障部門建立DRG專家?guī)?，承?dān)因病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作需要開展的有關(guān)評(píng)估、評(píng)審等工作。專家?guī)斐蓡T由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保行政部門申報(bào)，經(jīng)綜合評(píng)定后公布。
四、制定過程
3月初，我局結(jié)合泰州、鎮(zhèn)江、金華、開封等地已出臺(tái)的DRG實(shí)施細(xì)則（或辦法），起草了本細(xì)則初稿，經(jīng)3月5日、12日、16日、19日、26日、31日與市醫(yī)保中心醫(yī)療管理科、結(jié)算科、財(cái)務(wù)科、稽核科進(jìn)行多輪次討論溝通，采取向局相關(guān)處室、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門、68家試點(diǎn)醫(yī)院、上局網(wǎng)站公開等方式進(jìn)行征求意見，吸收采納好的意見和建議，最終形成《鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)DRG病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》。
2021年5月8日