赤醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕9號(hào)
各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、 財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：
為切實(shí)做好全市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作，赤峰市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合制定了《赤峰市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
附件:1.赤峰市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作方案
2.赤峰市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作臺(tái)賬
（此頁(yè)無(wú)正文）
赤峰市醫(yī)療保障局????????赤峰市財(cái)政局
赤峰市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年1月26日
附件1
赤峰市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和
按病種分值付費(fèi)工作方案
為推進(jìn)我市醫(yī)保支付方式改革，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 財(cái)政廳 衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<內(nèi)蒙古自治區(qū)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作方案>的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕25號(hào)）要求，結(jié)合工作實(shí)際，制定本工作方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，按照上級(jí)的決策部署和赤峰市黨委、政府工作要求，堅(jiān)持以人民為中心，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
（二）基本原則
堅(jiān)持以人民為中心，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅(jiān)持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。堅(jiān)持尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律，建立病種組合及分值目錄庫(kù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋。堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余，統(tǒng)籌推進(jìn)以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。
（三）工作目標(biāo)
將我市醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。
二、組織管理
市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作的具體實(shí)施，按照國(guó)家對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的要求，結(jié)合本地實(shí)際篩選病種范圍、確定病種分值、醫(yī)院系數(shù)、總額預(yù)算指標(biāo)、完善協(xié)議管理、付費(fèi)結(jié)算等。
旗縣區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)管理區(qū)劃總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作的組織實(shí)施。
各級(jí)財(cái)政部門加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理，保證基金及時(shí)撥付。
各級(jí)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)推進(jìn)按病種分值付費(fèi)工作，加
強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)管，指導(dǎo)各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展臨床路徑管理工作，指導(dǎo)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，強(qiáng)化病案管理，規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)。
三、工作內(nèi)容
(一)實(shí)行全市總額預(yù)算管理
按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，以當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總收入，適當(dāng)預(yù)留部分基金，在扣除門急診、普通門診統(tǒng)籌、門診特殊用藥、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、醫(yī)保直接結(jié)算的藥品及耗材費(fèi)用、大病保險(xiǎn)費(fèi)、職工生育保險(xiǎn)等支出費(fèi)用后，確定市域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可分配的基金總額。
(二)實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋
按照國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范確定的分組規(guī)則，形成我市核心病種與綜合病種庫(kù)。按照區(qū)域前三年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種、異常高值的病例，可通過(guò)病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。對(duì)于精神類、康復(fù)類等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例使用床日付費(fèi)，并確定分值。引入分值系數(shù)，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)院功能定位等因素，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)及權(quán)重系數(shù)。建立分值浮動(dòng)機(jī)制，根據(jù)運(yùn)行監(jiān)測(cè)情況，對(duì)病種、分值等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，按自治區(qū)要求建立統(tǒng)一的基層病種庫(kù)，針對(duì)基層病種制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。
(三)提升數(shù)據(jù)治理能力
開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。開(kāi)展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保精細(xì)化管理打下基礎(chǔ)。
(四)制定配套的結(jié)算方式
醫(yī)療保障部門按照本年度基金預(yù)算支出總量，扣除保證金后按月進(jìn)行預(yù)撥付?？筛鶕?jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的月平均值的一定比例，確定月度預(yù)結(jié)算總額，每月根據(jù)預(yù)結(jié)算總額及當(dāng)月病種分?jǐn)?shù)總和，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定的規(guī)則進(jìn)行月預(yù)結(jié)算。年底根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)及全市醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，并按照協(xié)議約定將績(jī)效考核與年終清算掛鉤。
(五)加強(qiáng)配套監(jiān)管措施
針對(duì)區(qū)域總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)，將重復(fù)住院率、病種費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病編碼準(zhǔn)確率、大型設(shè)備陽(yáng)性率、醫(yī)保支付費(fèi)用比例、合理用藥情況等，納入費(fèi)用控制和質(zhì)量監(jiān)管，探索將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)與同級(jí)別指標(biāo)平均水平對(duì)比，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等不合理行為。
（六）完善協(xié)議管理
結(jié)合自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本，制定我市醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，強(qiáng)化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障部門等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。
四、實(shí)施步驟
（一）準(zhǔn)備階段（2020年11月-2021年2月）
（1）培訓(xùn)學(xué)習(xí)。組織相關(guān)人員赴先進(jìn)地區(qū)調(diào)研學(xué)習(xí)、實(shí)地培訓(xùn)。對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分批次進(jìn)行培訓(xùn)，開(kāi)展改革動(dòng)員及國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范等政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)掌握病種組合、分值付費(fèi)的基本原理和方法。
（2）方案制定。2021年1月底前，結(jié)合本地實(shí)際，制定工作方案。根據(jù)自治區(qū)按病種分值付費(fèi)協(xié)議文本，制定我市按病種分值付費(fèi)協(xié)議。
（3）建立病種庫(kù)。2020年11月底前，向國(guó)家報(bào)送歷史數(shù)據(jù)。2021年2月底前，由國(guó)家醫(yī)療保障局形成本地化的病種分組，建立我市病種庫(kù)。
（4）確定病種分值。2021年2月底前，按照地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，確定病種分值。
（5）完成接口改造。2021年3月底前，所有管理區(qū)劃完成與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息接口改造，能夠?qū)崟r(shí)采集所需數(shù)據(jù)。
（二）執(zhí)行階段（2021年3月起）
（1）確定區(qū)域總額預(yù)算。根據(jù)近年來(lái)發(fā)生的歷史數(shù)據(jù)，確定2021年全市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算方案。
（2）制定結(jié)算辦法。按照月度預(yù)結(jié)算和年終清算的方式，根據(jù)病種分值制定結(jié)算辦法。由各管理區(qū)劃醫(yī)療保障部門對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)算、年終進(jìn)行實(shí)際付費(fèi)并清算。
（3）定期總結(jié)報(bào)告。按國(guó)家和自治區(qū)要求，定期總結(jié)工作進(jìn)展及成效，對(duì)試點(diǎn)情況進(jìn)行階段性總結(jié)評(píng)估，組織有關(guān)部門和相關(guān)專家開(kāi)展分析，確定下一步工作方案。
（4）做好監(jiān)督監(jiān)控。利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)基金監(jiān)管，對(duì)出現(xiàn)反饋的違法違規(guī)行為，進(jìn)行規(guī)范整治。
五、保障機(jī)制
（一）組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制
醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)健部門,要高度重視按病種分值付費(fèi)，成立管理委員會(huì)，統(tǒng)籌做好各項(xiàng)工作。結(jié)合實(shí)際制定具體貫徹落實(shí)措施，對(duì)任務(wù)推進(jìn)落實(shí)情況加強(qiáng)跟蹤問(wèn)效、調(diào)研指導(dǎo)，及時(shí)解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、固化成效，共同完成此項(xiàng)國(guó)家級(jí)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作。
（二）監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制
醫(yī)療保障部門將組織專家開(kāi)展跟蹤評(píng)價(jià)，對(duì)按病種分值付費(fèi)工作進(jìn)展、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)保精細(xì)化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費(fèi)實(shí)施效果進(jìn)行階段評(píng)估。
（三）學(xué)習(xí)交流機(jī)制
認(rèn)真學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)和做法，對(duì)可復(fù)制、可借鑒的理念要認(rèn)真吸取，同時(shí)建立各種交流機(jī)制，使我市的醫(yī)保支付方式改革辦法能落地、見(jiàn)成效。
（四）宣傳引導(dǎo)機(jī)制
加強(qiáng)宣傳工作，確保各地區(qū)、各部門和廣大參保人員充分理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為改革工作營(yíng)造良好輿論氛圍。
2020年8月24日
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