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第一章??? 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療需求，建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，完善社會保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）及大連市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱開發(fā)區(qū)）實際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌，醫(yī)療保險水平與開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，并逐步過渡到社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險辦法。
第三條 本辦法適用于開發(fā)區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)（國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱單位）及其職工（不含外商投資企業(yè)外方員工），以及退休人員。
已參加開發(fā)區(qū)職工養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者及失業(yè)人員（以下統(tǒng)稱個體勞動者）可自愿參加醫(yī)療保險。
開發(fā)區(qū)機關(guān)和事業(yè)單位職工以及退休人員醫(yī)療保險辦法，由開發(fā)區(qū)勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第四條 開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行獨立統(tǒng)籌。
第五條 開發(fā)區(qū)勞動保障行政部門在開發(fā)區(qū)管委會領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理與監(jiān)督檢查工作。其所屬的開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)），具體經(jīng)辦開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。
財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門，應(yīng)按各自職責(zé)范圍配合勞動保障行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作。
第二章??? 醫(yī)療保險費征繳
第六條 醫(yī)療保險費按照“以收定支、收支平衡”的原則征集。根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保險基金運營情況，報經(jīng)開發(fā)區(qū)管委會批準，繳費率隨著經(jīng)濟發(fā)展可作適當調(diào)整。
第七條 單位和個人按下列規(guī)定繳納醫(yī)療保險費：
單位按上月在職職工工資總額的3.5%繳納醫(yī)療保險費。單位職工月人均繳費工資低于開發(fā)區(qū)上年度月社會平均工資60%的，按60%繳納。無法確定工資總額的單位，以開發(fā)區(qū)上年度月社會平均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。
職工按每人每月2元繳納高額補充醫(yī)療保險費，高額補充醫(yī)療保險費在每月繳納醫(yī)療保險費時一并繳納。已參加開發(fā)區(qū)職工養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者及失業(yè)人員，按開發(fā)區(qū)上年度月社會平均工資的3.5%繳納醫(yī)療保險費，同時繳納高額補充醫(yī)療保險費。
第八條 醫(yī)療保險費采用預(yù)繳辦法，當月繳費，次月享受。用人單位和個體勞動者必須連續(xù)并足額繳納醫(yī)療保險費，未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，停止享受醫(yī)療保險待遇。
醫(yī)療保險費和高額補充醫(yī)療保險費由社保經(jīng)辦機構(gòu)按月征收，統(tǒng)一管理。用人單位應(yīng)及時足額繳納醫(yī)療保險費和高額補充醫(yī)療保險費。逾期不繳或少繳的，除補繳應(yīng)繳金額外，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。個人中斷繳費后重新繳費的，必須連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費滿6個月后，方可重新享受醫(yī)療保險和高額補充醫(yī)療保險費待遇。
醫(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。
第九條 用人單位應(yīng)當在本規(guī)定施行之日起30 日內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應(yīng)當在辦理社會保險登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險申報手續(xù)，用人單位招用人員，應(yīng)當在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為所招用的人員辦理醫(yī)療保險手續(xù)。單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時必須在批準之日起10日內(nèi)，向醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，清償欠繳的醫(yī)療保險費，企業(yè)依法破產(chǎn)時，按法定程序清償職工工資、福利費用時，應(yīng)優(yōu)先清償欠繳的職工醫(yī)療保險費。
第十條 職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的同時，可由個人繳費參加醫(yī)療保險，按開發(fā)區(qū)上年度月社會平均工資的3.5%繳納醫(yī)療保險費。同時繳納高額補充醫(yī)療保險費。
第十一條 退休的人員不繳納醫(yī)療保險費。需按每人每月2元繳納高額補充醫(yī)療保險費。
第十二條 單位繳費的列支渠道：列“應(yīng)付福利費”支出。
第三章??? 醫(yī)療保險基金的建立：
第十三條 醫(yī)療保險基金的來源：
（一）單位繳納的醫(yī)療保險費；
?。ǘ┗鸬睦⑹杖牒驮鲋凳杖?；
?。ㄈ┌匆?guī)定收取的滯納金；
（四）財政補貼；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第四章??? 醫(yī)療保險基金的管理
第十四條 醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。
第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)、決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好醫(yī)療保險基金管理和支付工作，其事業(yè)經(jīng)費列入財政預(yù)算。
第十六條 建立醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支出，應(yīng)接受財政、審計部門的監(jiān)督。
設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會、單位、醫(yī)療機構(gòu)、專家和職工等代表參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險基金收支，營運及管理情況匯報，并向社會公布。
第五章??? 醫(yī)療保險基金的支付和結(jié)算
第十七條 統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費用和規(guī)定的其它費用。職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，先由職工個人承擔(dān)住院醫(yī)療費用起付標準。起付標準以上最高支付限額以下的醫(yī)療費用，職工個人承擔(dān)一定比例。
?。ㄒ唬┢鸶稑藴拾瘁t(yī)療等級分別為：三級醫(yī)院（含所屬專科醫(yī)院）600元，二級醫(yī)院（含?？漆t(yī)院）400元，一級醫(yī)院（含治療型家庭病床）300元。醫(yī)療機構(gòu)等級以市以上衛(wèi)生部門認定為準。
?。ǘ┢鸶稑藴室陨献罡咧Ц断揞~以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也應(yīng)承擔(dān)一定的費用。個人負擔(dān)的比例：按照三級醫(yī)院（含所屬?？漆t(yī)院）、二級醫(yī)院（含?？漆t(yī)院）、一級醫(yī)院，分別為15%、12%、10%；退休人員減半。
醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付給職工和退休人員的醫(yī)療費用最高限額為一年度開發(fā)區(qū)職工平均工資的4倍左右，具體數(shù)額由開發(fā)區(qū)管委會公布。在上年職工社會平均工資4倍以上至20萬元以下（含20萬元）部分，由高額補充醫(yī)療保險支付90%，參保人員承擔(dān)10%。
第十八條 惡性腫瘤、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍，特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第十九條 特殊情況按下列辦法處理：
?。ㄒ唬┚癫』颊咦≡翰辉O(shè)起付標準，住院醫(yī)療費個人負擔(dān)10%；退休人員減半。
?。ǘ┲匕Y尿毒癥患者門診透析治療，個人負擔(dān)10%，退休人員減半。住院期間透析治療，按住院治療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標準為1000元。起付標準以上醫(yī)療費個人負擔(dān)20%；退休人員15%。
?。ㄋ模┊惖靥接H、婚喪假等，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費按轉(zhuǎn)診異地住院治療標準支付，單位持有關(guān)診療憑證到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
第二十條 駐外地工作一年以上的職工（不含成建制外設(shè)機構(gòu)），住院醫(yī)療費按開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定標準執(zhí)行。
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退體人員異地定居或臨時異地居住的，住院醫(yī)療費按開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險規(guī)定標準，持有關(guān)憑證報銷。
第二十一條 職工和退休人員住院費用的結(jié)算，堅持總量控制、項目結(jié)算、定額管理、年終平衡的原則。定點醫(yī)療機構(gòu)對職工退休人員自住院之日起的一切費用，均應(yīng)填寫費用分類清單，由患者本人或親屬（授權(quán)或指定）簽名后，全部按項目結(jié)算。未經(jīng)患者本人或親屬簽名的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒負個人負擔(dān)部分。
第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對住院醫(yī)療費用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按期向醫(yī)療機構(gòu)撥付；發(fā)生異議的，可暫緩撥付，但最長不得超過30天。
第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金，具體辦法和數(shù)額由雙方約定。
第六章??? 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十四條 醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，并實行年度審核制度，審核合格者，給予保留定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點協(xié)議，并嚴格履行。
第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并完善計算機信息系統(tǒng)管理和醫(yī)療檔案，加強跟蹤服務(wù)管理，并做好統(tǒng)計上報工作。
第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須成立醫(yī)療保險管理科或辦公室，并制訂本單位具體管理制度。
第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥，開大處方，濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標準，分解住院人次。
第二十八條 職工和退休人員因病確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須由開發(fā)區(qū)職工醫(yī)療保險最高等級的醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，開發(fā)區(qū)勞動保障行政部門核準。未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，勞動保障行政部門核準的，不予支付醫(yī)療保險基金。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診住院治療，要嚴格遵守轉(zhuǎn)診制度。
第二十九條 職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？疲ㄞk）審批后，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。治療型家庭病床每次建床時間為2個月，特殊情況不得超過3個月。癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病并發(fā)癥、慢性肺心病等可建立治療型家庭病床。其醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體管理辦法另行制定。
第七章 罰則
第三十條 違反本辦法由勞動保障行政部門或其委托的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按下列規(guī)定予以處罰：
?。ㄒ唬┞毠ず屯诵萑藛T將本人醫(yī)療保險憑證轉(zhuǎn)借給他人住院，或私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、處方的，給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處以100元以上500元以下罰款。
?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除拒付發(fā)生的醫(yī)療費用外，處1000元以上5000元以下的罰款；造成基金損失的，除追回損失、取消其定點資格外，處5000元以上10000元以下的罰款；對直接負責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。
（三）醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回損失，并告之衛(wèi)生行政部門按《醫(yī)師法》規(guī)定予以處理。
（四）單位不如實申報和不足額繳納醫(yī)療保險費的，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關(guān)規(guī)定予以處罰。
第三十一條 實施行政處罰，應(yīng)依照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定執(zhí)行，罰款應(yīng)使用財政部門統(tǒng)一制發(fā)的票據(jù)，并全部上繳財政。
當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請復(fù)議或不起訴又不執(zhí)行處罰決定的，由做出處罰的機關(guān)申請人民法院強制執(zhí)行。
第三十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章??? 附則
第三十三條 自本辦法施行到建立醫(yī)療保險個人帳戶的過度時期，職工門診醫(yī)療費仍按國家有關(guān)規(guī)定應(yīng)由職工所在單位按原資金渠道負責(zé)解決。
第三十四條 企業(yè)退休人員門診醫(yī)療采用門診醫(yī)療費補助的辦法，補助標準另行規(guī)定。
第三十五條 離休人員醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。醫(yī)療費支付確有困難的，由管委會幫助解決。離休人員的醫(yī)療管理，由老干部管理部門協(xié)調(diào)。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付不足部分，由管委會幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療管理，由老干部管理部門協(xié)調(diào)。
職工因工負傷、舊傷復(fù)發(fā)及職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費用，從工傷保險基金中列支。女職工因計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用，從生育保險基金中列支。
參保人員在參加醫(yī)療保險之前發(fā)生的醫(yī)療費用，按原渠道解決。
大專院校在校學(xué)生或企業(yè)職工供養(yǎng)的享受半費醫(yī)療的直系親屬，醫(yī)療費用仍按原有規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 本規(guī)定所稱年度是指當年7月1日至次年6月30日。
第三十七條 本辦法由開發(fā)區(qū)勞動保障行政部門負責(zé)解釋。
第三十八條 本辦法發(fā)布之日起施行。
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