為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理，根據(jù)《馬鞍山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施意見》(以下簡稱《實施意見》)，特制定本辦法。
第一章 門診就醫(yī)管理
第一條 參保人員患病，可在市勞動保障部門公布的所有對社會提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥（對內(nèi)部提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，只能為規(guī)定范圍內(nèi)的參保人員服務(wù)）；也可按規(guī)定持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方（以下簡稱處方）到定點零售藥店購藥或直接在定點零售藥店購買非處方藥品（但需要在醫(yī)療機構(gòu)治療的藥品除外）。
第二條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，必須同時出示市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（簡稱醫(yī)保機構(gòu)，下同）統(tǒng)一發(fā)放的《職工醫(yī)療保險證歷》和IC卡到醫(yī)保專門窗口劃卡掛號，兩者缺一不可。參保人員不同時出示《職工醫(yī)療保險證歷》和IC卡或人、證不符的，按非參保人員對待。
參保人員持處方到定點零售藥店購藥或直接購買非處方藥品時，也應(yīng)同時出具本人醫(yī)保證、卡。
參保人員參加保險期間必須持證、卡就醫(yī)；停止保險期間個人帳戶有余額如需使用的，也必須持證、卡就醫(yī)。
第三條 各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，因病施治，合理用藥，合理收費。
第四條 參保人員持處方在定點醫(yī)療機構(gòu)或持處方到定點零售藥店購藥或直接購買非處方藥品時，其費用按《馬鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理辦法》規(guī)定，通過IC卡刷卡進(jìn)行結(jié)算。
費用結(jié)算時，各定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店均應(yīng)為參保人員提供費用清單。如遇到定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店計算機收費系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，參保人員可到其它定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和零售藥店購藥，或者由定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生為參保人員開具同樣內(nèi)容兩份處方經(jīng)收費處或藥房分類劃價后，先由參保人員用現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店結(jié)算，一周內(nèi)本人攜《職工醫(yī)療保險證歷》、IC卡和費用收據(jù)到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定補錄就醫(yī)信息或報銷費用。
第五條 各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)于每月初5個工作日內(nèi)（節(jié)假日順延，下同）將上月參保人員門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用等情況報醫(yī)保機構(gòu)審核，并按規(guī)定進(jìn)行費用結(jié)算。
第六條 凡參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，一律由個人用現(xiàn)金自付。
第二章 住院醫(yī)療管理
第七條 參保人員因病情需要住院治療的，可選擇本市任何一家對社會提供住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)(對內(nèi)部提供住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，只能為規(guī)定范圍內(nèi)的參保人員提供住院醫(yī)療服務(wù))。參保人員住院醫(yī)療憑定點醫(yī)療機構(gòu)的入院通知單、《職工醫(yī)療保險證歷》和IC卡到入院部辦理入院手續(xù)。急診可先入院，入院后24小時內(nèi)（正常工作日）補辦審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)查驗并收存證歷，通過計算機網(wǎng)絡(luò)將住院參保人員基本情況傳至醫(yī)保機構(gòu)備案。參保人員住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)可以預(yù)收參保人員一定的預(yù)付金，但一般不得超過該參保人員預(yù)計醫(yī)療費用的40%，出院結(jié)算時多退少補。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)參照《病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定執(zhí)行出、入院制度；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收入院，也不得以任何理由拒絕、推諉符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員入院，不得任意延長參保人員的住院時間，更不得將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前辦理出院。如經(jīng)查實無特殊情況，參保人員15日內(nèi)因同一疾病在同一醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院的，第二次住院費用醫(yī)保機構(gòu)不予支付；或15日內(nèi)因同一疾病在不同醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，原住院醫(yī)療費用按該醫(yī)療機構(gòu)均次住院標(biāo)準(zhǔn)費用50％支付。杜絕掛名、冒名住院。
第九條 參保人員住院期間檢查治療、用藥等分別按我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及用藥管理等辦法（簡稱"三個目錄"）執(zhí)行。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范記載參保人員住院期間的各項費用，建立住院費用"日清單"制度或配置計算機查詢系統(tǒng)，并按要求向醫(yī)保機構(gòu)傳遞信息和數(shù)據(jù)。參保人員出院時，其住院期間醫(yī)療總費用明細(xì)帳或費用清單須經(jīng)參保人員（或親屬）核實并簽字。
第十一條 參保人員出院時，其住院期間醫(yī)療費用由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬于參保人員自付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)從患者預(yù)付金中扣除，多退少補；屬于統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳后再與醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算?？缒甓茸≡横t(yī)療的，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用當(dāng)年結(jié)清，連續(xù)住院醫(yī)療發(fā)生的費用進(jìn)入下年度計算。參保人員連續(xù)住院醫(yī)療的視為新年度首次住院，其中上年度住院和規(guī)定病種門診累計統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用未超過年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額的，免交首次住院起付線，個人自付比例按新年度執(zhí)行；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的，應(yīng)交首次住院起付線，個人自付比例按新年度執(zhí)行。
第十二條 參保人員因公或其它原因在外地期間因突發(fā)危、急重病，且必須就地急診搶救住院而不能到本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療的，應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)直接或通過用人單位與醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)系辦理登記手續(xù)，所發(fā)生的費用先由用人單位或參保人員墊付。出院后30日內(nèi)，由用人單位或參保人員及親屬憑《職工醫(yī)療保險證歷》、IC卡、鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用收據(jù)、住院費用明細(xì)帳、出院小結(jié)、診斷證明書、住院病案首頁復(fù)印件等有關(guān)資料（因公出差的，另附單位證明、出差車旅費報銷憑證復(fù)印件）到醫(yī)保機構(gòu)審核，比照本市三級醫(yī)院的住院標(biāo)準(zhǔn)。除因公出差外，其基本醫(yī)療費用參保人員須先自付10%后，余下部分按照《實施意見》第二十五條規(guī)定結(jié)算。
第十三條 參保人員出院與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或到醫(yī)保機構(gòu)報銷醫(yī)療費用時，按以下順序和規(guī)則進(jìn)行計算：
?。ㄒ唬┳≡嚎傎M用中扣除基本醫(yī)療保險基金不予支付項目（項目包括藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施等，下同）的費用和部分付費項目中應(yīng)由個人先自付的費用等非基本醫(yī)療費用，余下部分為基本醫(yī)療費用；
?。ǘ┗踞t(yī)療費用中先扣除因轉(zhuǎn)外住院或異地急診搶救住院須由參保人員先自付的10%（或30%）費用后，再扣除起付線費用及參保人員按比例負(fù)擔(dān)的費用，余下部分為統(tǒng)籌基金支付費用；
第十四條 用人單位欠繳或未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)保機構(gòu)每月底前通知各定點醫(yī)療機構(gòu)，自通知之次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人員住院醫(yī)療費用及規(guī)定病種門診醫(yī)療費用。參保人員繼續(xù)住院所發(fā)生的醫(yī)療費用先由用人單位或參保人員墊付，當(dāng)參保單位按規(guī)定補足欠繳的醫(yī)療保險費和滯納金,并能繼續(xù)按時繳費時,從正常繳費之月起,其參保人員恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇；欠繳期間發(fā)生符合統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位和統(tǒng)籌基金各負(fù)擔(dān)50%。
第三章 門急診搶救
第十五條 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點醫(yī)療機構(gòu)或異地突發(fā)危急重癥門急診搶救留觀期間（留觀時間原則上不超過3日）發(fā)生的一切費用統(tǒng)籌基金不予支付，由參保人員用現(xiàn)金或個人帳戶支付。在非定點醫(yī)療機構(gòu)和異地門急診搶救費用，由參保人員或用人單位攜帶醫(yī)療機構(gòu)的收費票據(jù)、急診搶救費用明細(xì)帳、急診搶救病歷、《職工醫(yī)療保險證歷》、IC卡到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定補錄就醫(yī)信息或報銷費用。發(fā)現(xiàn)門急診搶救留觀期間發(fā)生的費用記錄不清，不予錄入。
第十六條 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點醫(yī)療機構(gòu)或異地因危、急重癥門急診搶救無效死亡的，搶救留觀期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用，與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算之日起15個工作日內(nèi)，由參保人員親屬攜帶醫(yī)療機構(gòu)的收費票據(jù)、急診搶救費用明細(xì)帳、急診搶救病歷、死亡證明書、《職工醫(yī)療保險證歷》、IC卡到醫(yī)保機構(gòu)審核，視為一次住院，市內(nèi)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級、市外比照本市三級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，按照《實施意見》第二十五條規(guī)定報銷。
第四章 其他
第十七條 規(guī)定病種患者門診就醫(yī)發(fā)生的費用，按《馬鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診補助辦法》執(zhí)行。異地人員就醫(yī)發(fā)生的費用，按《馬鞍山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地人員管理辦法》執(zhí)行。
第十八條 各定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及參保人員違反本辦法規(guī)定的，經(jīng)查實，所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保機構(gòu)不予支付。