第一條? 根據(jù)《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》及有關(guān)政策規(guī)定制定本辦法。
第二條? 參保人員須到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第三條????????? 門診
一、參保人員因病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，須持職工醫(yī)療保險有效證件就診。接診醫(yī)生要驗看患者與所持證件是否相符，對不符者不得按醫(yī)保病人對待。
二、檢查治療用藥單須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科或醫(yī)保專管員審核后，刷卡、取藥或進(jìn)行檢查治療。
第四條? 住院
一、參保人員因病需住院治療時由接診醫(yī)生開具住院證，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審核、登記后，方可住院治療。
二、嚴(yán)格掌握出院指征，患者出院后十五日內(nèi)不得因同種疾病再次住院。
第五條??? 急診
因急診搶救不能赴定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，可在就近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，憑就診醫(yī)院診斷證明、病歷、復(fù)式處方、費用明細(xì)表、有效發(fā)票核報一次性醫(yī)藥費。如急診需住院的，應(yīng)在三日內(nèi)，由病人家屬或單位工作人員憑急診證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理急診住院手續(xù)。
第六條??? 轉(zhuǎn)診
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院診治的，須經(jīng)市內(nèi)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍说怯?，并經(jīng)市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，只限轉(zhuǎn)往我市定點的醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診人次應(yīng)控制在參保人員住院總?cè)舜蔚?/SPAN>3%之內(nèi)。
第七條? 特殊檢查治療材料
一、參保人員因病情需要進(jìn)行磁共振（MRI）、CT、彩色B超、動態(tài)心電圖、胃鏡及其它單項單次費用在100元以上的檢查；立體定向放射裝置（γ—刀、χ—刀）、體外碎石、高壓氧、透析及其它單項單次費用在400以上的治療時，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，定點醫(yī)院醫(yī)?？茖徍恕⒌怯?、報銷。遇有緊急情況可先進(jìn)行，三日內(nèi)補辦手續(xù)。對未經(jīng)批準(zhǔn)的特殊檢查和治療費用醫(yī)療保險基金不予支付。
二、凡參保患者因病情需要使用特殊材料時，按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第八條? 參保人員出差、公休、準(zhǔn)假探親期間患病按就近方便的原則，到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)急診治療，需住院治療的應(yīng)在三日內(nèi)，由家屬或單位工作人員憑急診病歷或傳真件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案登記。
退休異地安置和因工作需要駐外地一年以上的人員，按照方便就醫(yī)的原則，選擇一至二家定點醫(yī)療機構(gòu)作為自己的定點醫(yī)院（在西安市的異地安置人員僅限在我市定點的醫(yī)療機構(gòu)中選擇），并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第九條? 定點醫(yī)療機構(gòu)必須堅持因病施治、合理檢查、科學(xué)用藥、合理收費的原則，嚴(yán)格按照《關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》、《關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》，所用藥品必須符合《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第十條? 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店對參保人員的醫(yī)保資料按照有關(guān)政策分類歸檔，妥善保管，以備核查。
第十一條? 嚴(yán)格控制用藥劑量。門診一般疾病限三日量，慢性病限七日量，特殊病種在處方注明，以一月量為限。出院帶藥不得超過10天量、5種藥、300元。
第十二條? 本辦法自2011年7月1日起施行。