各縣區(qū)衛(wèi)計局、人社局、財政局，各醫(yī)保經(jīng)辦機構：

現(xiàn)將《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷管理辦法（暫行）》予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局??????寶雞市人力資源和社會保障局

?????????????????????寶雞市財政局

2016年11月16日

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷管理辦法（暫行）

一、基本原則

（一）堅持以收定支、收支平衡原則。既要最大程度提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用效益，增強參保城鄉(xiāng)居民獲得感；又要保障適度、略有結余，避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。

（二）堅持政策統(tǒng)一、規(guī)范操作原則。打破城鄉(xiāng)二元結構，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷管理，確保規(guī)范操作、各項報銷政策執(zhí)行到位。

（三）堅持公平受益、穩(wěn)步提高原則。在確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障的基礎上，堅持住院統(tǒng)籌為主，門診報銷為輔，穩(wěn)步提高報銷標準，不斷縮小政策范圍內(nèi)報銷比例與實際報銷比例之間差距，提高城鄉(xiāng)參保居民受益度。

（四）堅持分級診療、雙向轉診原則。通過完善分級診療和雙向轉診制度，適當拉開不同級別醫(yī)療機構的起付線和報銷比例，引導參?；颊呤走x基層醫(yī)療機構就診，科學有效調節(jié)患者流向，合理利用醫(yī)療資源。

二、報銷模式

全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷模式統(tǒng)一為：住院報銷 門診報銷（含門診特殊慢性?。?大病醫(yī)療保險報付（按全市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險有關政策規(guī)定執(zhí)行）。

三、住院報銷

城鄉(xiāng)參保居民在協(xié)議醫(yī)療機構住院，按照醫(yī)療機構技術級別和統(tǒng)籌區(qū)域，執(zhí)行以下報銷標準：

（一）住院起付線和報銷比例

1、參?；颊咴谑杏騼?nèi)協(xié)議醫(yī)療機構住院，一級及以下醫(yī)療機構住院起付線為300元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按90%報銷；二級醫(yī)療機構住院起付線為600元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按78%報銷；三級醫(yī)療機構住院起付線為1500元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按62%報銷。

2、參?；颊咴谑杏蛲鈪f(xié)議醫(yī)療機構住院，住院起付線為1800元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按60%報銷；參?；颊咴诜菂f(xié)議醫(yī)療機構住院一律不予報銷（按規(guī)定辦理轉診手續(xù)的除外）。

3、18周歲以下參?；颊撸ㄒ猿鲈喝掌跒闇?，按照周歲計算）及大中專院校學生在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構住院，一級及以下醫(yī)療機構住院起付線為150元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按90%報銷；二級醫(yī)療機構住院起付線為300元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按78%報銷；三級醫(yī)療機構住院起付線為800元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按62%報銷。在市域外協(xié)議醫(yī)療機構住院，按照分級診療規(guī)定，辦理轉診手續(xù)的，住院起付線統(tǒng)一為1100元，報銷比例統(tǒng)一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按60%報銷。

4、全市建檔立卡農(nóng)村貧困人口住院，仍按原新農(nóng)合健康扶貧相關政策規(guī)定執(zhí)行。

5、參?；颊咭蚧紣盒阅[瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期），一年內(nèi)多次在市域內(nèi)同一協(xié)議醫(yī)療機構（二級以上）住院，繼續(xù)按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相關政策規(guī)定執(zhí)行。

（二）外傷住院報銷辦法

參?；颊咭騻≡海瑹o第三方責任的，由首診醫(yī)師和醫(yī)院合療醫(yī)?？茖徍耍凑咭?guī)定報銷；有第三方責任的，由第三方負擔，第三方不支付或者無法確定第三方的，由基本醫(yī)療保險基金先行墊付報銷后，經(jīng)核實并有權向第三方追償。

（三）分級診療和雙向轉診

繼續(xù)按照《寶雞市人民政府辦公室關于印發(fā)寶雞市建立分級診療制度實施方案的通知》（寶政辦發(fā)〔2015〕49號）和市衛(wèi)生和計劃生育局、市人力資源和社會保障局等有關文件精神執(zhí)行。

（四）住院封頂線

參?；颊呋踞t(yī)療保險住院報銷封頂線累計（單次）每人每年為3萬元，3萬元以上部分納入大病保險報付，大病保險報付封頂線為每人每年30萬元。

（五）住院按病種付費

全市按一級、二級、三級醫(yī)療機構三個層次設定住院單病種108種、口腔單病種6種和41種日間手術及門診一般康復治療項目（具體規(guī)定見《寶雞市城鄉(xiāng)居民按病種付費管理辦法（試行）》）。

（六）住院報銷管理

1、藥品目錄。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構、原新農(nóng)合二級及以上協(xié)議醫(yī)療機構、一級協(xié)議企事業(yè)醫(yī)療機構使用《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》（以下簡稱《目錄》），《目錄》內(nèi)甲乙類藥品費用全部納入按比例報銷；原新農(nóng)合二級以下協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行原《藥品目錄》等規(guī)定，兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入報銷范圍。待省上新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄。

2、自費項目。實施應自費的診療項目時，必須征得患者本人或其法定監(jiān)護人同意并簽署知情同意書，否則，所發(fā)生費用由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。

3、醫(yī)用耗材。參?；颊邌未巫≡浩陂g，其醫(yī)用耗材費用累計在2000元以內(nèi)的（含2000元），全部納入按比例報銷；累計在2000元以上-10000元的，60%納入按比例報銷，其余由患者自付；累計高于10000元的，40%納入按比例報銷，其余由患者自付。

4、床位費用。一級協(xié)議醫(yī)療機構每人每天床位費10元以下，二級協(xié)議醫(yī)療機構每人每天床位費20元以下，三級協(xié)議醫(yī)療機構每人每天床位費30元以下全部納入按比例報銷。超出部分由協(xié)議醫(yī)療機構先期告知，患者或其法定監(jiān)護人同意并簽署意見后自付。

5、輸血費用。參?；颊咻斞M用的85%，納入按比例報銷。

6、出院帶藥。參?；颊叱鲈簬巸H限口服藥，帶藥量不得超過7日量（精神病患者不超過15日量）。

7、院外檢查。患者住院期間，因醫(yī)院不具備條件，經(jīng)該院審批同意后在其它醫(yī)療機構產(chǎn)生的特殊診斷性檢查費用納入當次住院費用報銷范圍（不含按照該醫(yī)院級別分類應完成的常規(guī)檢查項目和與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。

8、院前急救。參?；颊咭蚣痹\急救24小時內(nèi)轉入住院后，急診搶救時所發(fā)生的診療費用納入當次住院費用進行報銷。

9、院前檢查。參?；颊咴趨f(xié)議醫(yī)療機構住院前24小時所發(fā)生的門診檢查費用納入當次住院費用進行報銷。

10、醫(yī)療價格。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照《陜西省醫(yī)療服務價格》（陜價行發(fā)[2011]175號）及有關補充文件的收費項目和收費標準全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍。參與調價的城市公立醫(yī)院實行藥品零差率后，按經(jīng)市政府批準執(zhí)行的新的醫(yī)療服務項目價格納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍。

11、新生兒待遇。當年出生的新生兒可隨參保父親或母親一方享受城鄉(xiāng)居民住院報銷，報銷費用與參保父親或母親一方結算，執(zhí)行相應標準，并隨父母列入封頂線之內(nèi)，報銷只包括診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，其他費用不予報銷，享受時間從出生之日起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后方可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷政策。?

四、門診報銷

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診報銷（含門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病報銷）仍按原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合相關規(guī)定執(zhí)行，待條件成熟后再制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病報銷管理辦法。

五、報銷程序

（一）參保患者在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構就診，其住院、門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病報銷均實行即時結算。

（二）全市各級協(xié)議醫(yī)療機構統(tǒng)一為參?；颊咛峁┴斦块T規(guī)定的醫(yī)療費用收費票據(jù)（包括報銷聯(lián)和醫(yī)保聯(lián)），其中，醫(yī)保聯(lián)（原件）作為參保患者獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷的唯一合法憑證，報銷聯(lián)交給患者本人留存。對于使用增值稅發(fā)票的醫(yī)療機構，經(jīng)辦機構接收“發(fā)票聯(lián)”（第二聯(lián)，有地方稅務局監(jiān)制章）作為參?；颊攉@得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷的唯一合法憑證。各級經(jīng)辦機構和協(xié)議醫(yī)療機構不得向商業(yè)保險機構（不含政府主導的大病醫(yī)療保險經(jīng)辦機構）提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷結算單。

六、附則

（一）本辦法從2017年1月1日起執(zhí)行（以患者出院時間為準），凡與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準，以前相關的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案，同時廢止。未經(jīng)批準，各縣區(qū)不得另行制定與本辦法不一致的政策規(guī)定。

（二）本辦法由寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局、人力資源和社會保障局、財政局負責解釋。

附件：寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不予報銷范圍

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不予報銷的范圍

一、醫(yī)療服務項目類

1、院外會診費、病歷工本費。

2、保溫箱費、特殊護理費、單獨炮制膏、丸、散劑的加工費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費。

二、生活服務項目類

1、就（轉）診交通費、急救車費。

2、電話費、衛(wèi)生費、檔案袋費、擔架費、押瓶費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、取暖降溫費、損壞公物賠償費。

3、陪護費、護工費、洗理費。

4、膳食費、營養(yǎng)費。

5、一次性病員服、枕頭、涼席、臉盆、熱水瓶等費。

6、文娛活動費、以及其他生活服務費用等。

三、非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術檢查治療費用以及使用矯形、健美器具的一切費用，如治療雀斑、色素沉著、單眼皮改雙眼皮、矯治口吃的費用；隆鼻、隆乳、驗光配鏡、裝配義眼、視力矯正、矯正斜視（8歲以下兒童手術治療除外）的費用；潔齒、鑲牙、色斑牙、除皺、脫毛、變性、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、保健性治療等費用。

2、各種減肥、增胖、增高等項目的費用。

3、醫(yī)療咨詢費、醫(yī)療鑒定費、各種健康預測費和生命信息治療費等。

四、診療設備及醫(yī)用材料類

1、眼鏡、義齒、義眼、義肢等康復性器具費用。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如按摩器、助聽器、各種家用檢測和治療儀器、聽診器、血壓計、叩診錘、各種磁療用品費、各種牽引帶、拐杖、腰圍、腎托、胃托、護膝帶、疝氣帶、人造肛門帶、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、冷熱敷袋等費用。

3、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）電子束CT、眼科準分子激光治療儀、膠囊鏡等大型醫(yī)療設備的檢查、治療項目。

4、一次性醫(yī)用材料：導尿管、雙腔導尿管、器囊導尿管、大小便器、尿布（尿墊）、尿袋、糞袋、中單、枕套、腹帶、腰帶、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、營養(yǎng)胃管（鼻飼胃管）三升袋、負壓引流袋、灌腸器、蒸汽吸入器、氧氣管、病員衣褲（燒傷男女式無袖松緊衣褲，長護臂套、連肢手套、短上下肢套）、枸櫞酸鈉采血管、血療袋、人工肛門袋、充氣床墊、三通管、三通延長管、吸痰管、三腔導尿管、尿套、手術包（一次性）、床墊、醫(yī)用蛋白膠、潰瘍貼、透明貼、麻醉面罩、吸附器、濾過器、留置針、肝素帽、生活用品、一般專項護理；尸體料理、前列腺按摩；各種治療泵；起博器檢測、鎮(zhèn)痛治療、靜脈留置針、化療的配藥處方費等。

五、治療項目類

1、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用，以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源手術等產(chǎn)生的相關醫(yī)療費用。

2、選擇性手術，如近視眼矯形術及無手術指證剖宮產(chǎn)等所發(fā)生的有關醫(yī)藥費用。

3、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、水、磁、電、熱、光療等輔助性治療費用。

4、腫瘤檢測、腫瘤高頻熱療（體表治療、體腔治療）、睡眠呼吸暫停監(jiān)測（進口、國產(chǎn)）。

六、其他

1、門診病床、留觀病床位費（日間手術除外），干部保健病床、特需病床等床位費超過基本醫(yī)療限定支付定額部分。

2、協(xié)議醫(yī)療機構單獨收取的“其他費用”，在治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療等費用。

3、不能提供醫(yī)療和用藥清單的醫(yī)藥費用，不能提供原始收費憑證的醫(yī)藥費用。

4、由于打架、斗毆、鬧事、自殺、酗酒、吸毒、故意自傷自殘、非人力驅動車輛（畜力車除外）以及各類違反交通法規(guī)駕駛造成交通意外所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及醫(yī)療事故、違法行為等所產(chǎn)生的費用。

5、各類性?。ò滩　⑽闯赡耆巳静〕猓?。

6、各種不孕不育癥、性功能障礙、試管嬰兒及胚胎植入術后三個月內(nèi)產(chǎn)生并發(fā)癥的醫(yī)療費用。

7、各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用，各種司法鑒定、傷殘鑒定、勞動鑒定的相關費用。

8、出國和赴港、澳、臺地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)藥費用。

9、報銷手續(xù)不全或不符合財務制度規(guī)定的醫(yī)藥費用。