宿遷醫(yī)保按病種分值結(jié)算?遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象
8月19日，記者從宿遷市人社局獲悉，宿遷市醫(yī)保按病種分值結(jié)算系統(tǒng)目前正式投入使用。該結(jié)算系統(tǒng)不僅把原先的按床日付費(fèi)、定額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)以及病種分值付費(fèi)統(tǒng)一合并到一個(gè)系統(tǒng)中結(jié)算，還使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用水平不再是秘密，將有效遏制過度醫(yī)療和降低住院門檻等現(xiàn)象發(fā)生。
據(jù)悉，今年醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)實(shí)行按病種分值付費(fèi)為主，其他付費(fèi)方式為輔的混合式付費(fèi)方式。原醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的結(jié)算部分只針對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)設(shè)計(jì)，已不能滿足付費(fèi)改革的需要，大量的結(jié)算需要手工處理。在此背景下，按病種分值結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。
該系統(tǒng)包括了按病種分值付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)算方式。覆蓋到全市范圍內(nèi)的居民醫(yī)保，明年預(yù)計(jì)拓展到職工醫(yī)保，市本級(jí)和各縣區(qū)獨(dú)立運(yùn)行。
該系統(tǒng)運(yùn)行后，各醫(yī)院醫(yī)保辦公室職能轉(zhuǎn)換較大，各醫(yī)院醫(yī)保辦公室要對(duì)本院上傳診斷和分值對(duì)照負(fù)責(zé)。付費(fèi)方式改革之前，醫(yī)院醫(yī)保辦公室職能除了醫(yī)保宣傳，主要工作為醫(yī)保對(duì)賬?，F(xiàn)在賦予他們?cè)趨⒈２∪酥委熯^程中診斷、檢查、用藥、治療合理性的審查和管理職責(zé)。
此外，監(jiān)管方式也有所創(chuàng)新，以往各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用情況只有社保中心能看見，由于情況復(fù)雜、數(shù)量巨大，醫(yī)保監(jiān)管效果不盡如人意。互查互審平臺(tái)的建立，提供了各定點(diǎn)醫(yī)院查看其他定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用情況的渠道，醫(yī)保費(fèi)用在各定點(diǎn)醫(yī)院之間不再是秘密。在總額控制的前提下，醫(yī)保費(fèi)用分配成了各定點(diǎn)醫(yī)院的“家事”，在眾目睽睽的監(jiān)督之下，過度醫(yī)療、降低住院門檻等情況將得到有效遏制。