各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會保障局，北部新區(qū)社會保障局：
針對醫(yī)療保險和生育保險近年運行中反映的有關政策問題，經(jīng)研究提出如下處理意見，請遵照執(zhí)行。
一、關于門診特殊疾病資格認定
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員，按規(guī)定取得的特殊疾病資格，在醫(yī)療保險跨險種或職工醫(yī)?？鐧n次轉移接續(xù)中，屬同一特殊疾病病種的互認，不再重新申報。
醫(yī)療保險關系從市外轉移到我市的參保人員，其特病資格按照《關于調整基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病范圍和管理辦法有關問題的通知》（渝勞社辦〔2003〕265號）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病暫行管理辦法》（渝人社發(fā)〔2012〕102號）等規(guī)定重新申請辦理。
二、關于醫(yī)療保險支付范圍
根據(jù)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要求，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均統(tǒng)一執(zhí)行《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》和醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?
三、關于孕產婦住院分娩定額補助
對符合計劃生育政策的孕產婦住院順產分娩，居民醫(yī)保按照《關于重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險若干問題處理意見的通知》（渝人社發(fā)〔2013〕267號）政策給予定額補助，不符合計劃生育政策規(guī)定的不予補助。
四、關于孕產婦住院剖宮產醫(yī)保結算
對參加居民醫(yī)保符合計劃生育政策且具備剖宮產指征的孕產婦，在執(zhí)行單病種結算的定點醫(yī)療機構剖宮產，按照《重慶市醫(yī)療保險單病種結算暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2014〕167號）規(guī)定實行單病種定額結算；在未執(zhí)行單病種結算的定點醫(yī)療機構剖宮產按普通住院結算。不符合計劃生育政策的孕產發(fā)住院剖宮產發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予結算支付。
醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應嚴格遵循剖宮產指征，按照《重慶市醫(yī)療機構助產技術服務質量評審細則（試行）》（渝衛(wèi)婦社〔2009〕22號）規(guī)定，一級醫(yī)療機構剖宮產率全年應當控制在15%以內，二級醫(yī)療機構控制在35%以內，三級醫(yī)療機構剖宮產率控制在50%以內。對超過以上指標的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在年終清算時，對超過比例的剖宮產孕產婦按照渝人社發(fā)〔2013〕267號文件規(guī)定的順產分娩定額補助標準予以清算。
剖宮產率=醫(yī)療機構全年接生的居民醫(yī)保剖宮產孕產婦數(shù)÷醫(yī)療機構全年接生的居民醫(yī)保孕產婦數(shù)×100%。
五、關于居民醫(yī)保精神病住院費用結算
對居民醫(yī)保精神病住院費用實行按單病種結算，結算標準按照《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險精神病住院結算標準的通知》（渝人社發(fā)〔2013〕107號）執(zhí)行，醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鸷蛡€人分別按《重慶市醫(yī)療保險單病種結算暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2014〕167號）規(guī)定的比例分擔。其就診人次不納入藥事服務費計算。
六、關于申領職工生育保險所需材料問題
我市職工生育保險參保人員申領生育保險待遇按《重慶市職工生育保險暫行辦法》（重慶市人民政府令第181號）執(zhí)行。參保人符合計劃生育政策但未辦理《生育服務證》或《再生育服務證》的，生育保險經(jīng)辦機構可憑參保人在衛(wèi)生計生部門出具的符合計劃生育的相關材料，按規(guī)定享受生育保險待遇。
七、過去有關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
重慶市人力資源和社會保障局
2015年3月30日