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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上海市發(fā)展和改革委員會?
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上海市人力資源和社會保障局?
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會?
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上海市財政局?
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上海市民政局?
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國保險監(jiān)督管理委員會上海監(jiān)管局?
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2014年6月27日

上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法

　　第一條??為進一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，依據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和《上海市“十二五”期間（2013－2015年）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》（滬府發(fā)〔2013〕49號）等文件精神，制定本辦法。?
　　第二條??參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）的人員適用本辦法。?
　　第三條??城鄉(xiāng)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，資金分別從居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃撥籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為當(dāng)年居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金籌資總額的3%左右。?
　　每年的具體籌資金額，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）、市衛(wèi)生計生委、市財政局會上海保監(jiān)局等有關(guān)部門，根據(jù)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資情況、基本醫(yī)療保險報銷水平、大病保險補償需求及大病保險基金運行等情況測算確定，報市政府批準(zhǔn)實施。?
　　第四條??城鄉(xiāng)居民大病保險從個人負擔(dān)較重的四類疾病起步，具體為重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?。?
　　第五條??城鄉(xiāng)居民罹患上述大病后，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負的費用，納入本市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。?
　　城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。?
　　試點初期，由參保人員先墊付醫(yī)療費用，之后再向經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)申請大病補償，經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)及時為參保人員提供大病補償服務(wù)。?
　　第六條??城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行“社區(qū)定向轉(zhuǎn)診”制度。患四類大病的參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再到二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。?
　　第七條??城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式。上海保監(jiān)局負責(zé)制定商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)條件、大病保險基本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、保險合同示范文本等。市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）、市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生計生委、市財政局、市民政局等部門，按照招標(biāo)文件規(guī)定，通過規(guī)范程序，確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以保險合同形式委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。?
　　第八條??城鄉(xiāng)居民大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對年度資金盈虧情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)。大病保險按大病保險籌資總額的5%設(shè)定盈虧平衡點。年度結(jié)余超過盈虧平衡點的部分返還基金；若出現(xiàn)虧損，經(jīng)審核后，在下一年度統(tǒng)籌解決。?
　　本市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資及報銷比例政策需要調(diào)整時，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）、市衛(wèi)生計生委、市財政局會有關(guān)部門提出，報市政府批準(zhǔn)實施。?
　　第九條??各有關(guān)部門要各負其責(zé)，配合協(xié)同，加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)管，切實保障參保人權(quán)益。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)化、精細化管理優(yōu)勢，與相關(guān)政府部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在保證參保人員信息安全的前提下，可與城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦機構(gòu)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。?
　　第十條??各有關(guān)方面要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會各界能夠充分了解、理解和支持這項改革，為大病保險的實施營造良好的社會環(huán)境。?
　　第十一條??本辦法自2014年7月1日起試行，有效期至2016年12月31日。按照“穩(wěn)妥起步，分步實施”的原則，在城鎮(zhèn)居民參保人員中先行實施，新農(nóng)合參合人員暫保留現(xiàn)行大病保障政策，待實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后再行銜接