云勞社[1999]270號
??? 為做好我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）和《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》精神，并結(jié)合我省實際，云南省勞動和社會保障廳、云南省衛(wèi)生廳制定了《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請結(jié)合各統(tǒng)籌地區(qū)實際認(rèn)真貫徹執(zhí)行，各地在具體貫徹中，有何意見和建議以及本地區(qū)醫(yī)療管理意見一并報省勞動保障廳醫(yī)療保險處。
云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法
??? 第一條 為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》制定本辦法。
??? 第二條 參加基本醫(yī)療保險的人員，必須憑基本醫(yī)療保險卡（證）到用人單位參保人員選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診和定點零售藥店購藥。
??? 第三條 參保人員因病住院，必須憑基本醫(yī)療保險卡（證）和醫(yī)院醫(yī)師開具的入院通知單，到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)，并預(yù)交一定數(shù)量的住院押金。
??? 第四條 各定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格出入院制度，不得掛床住院。
??? 第五條 參保人員因急診搶救不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就診者，可在就近一所公立醫(yī)院（鄉(xiāng)以上衛(wèi)生院）救治，但須在一周內(nèi)，憑急診搶救證明，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，否則醫(yī)藥費自負(fù)。
??? 第六條 嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度，定點醫(yī)院因技術(shù)條件限制，應(yīng)予轉(zhuǎn)院，納入醫(yī)療保險列支的，應(yīng)在定點醫(yī)療單位之間轉(zhuǎn)院。特殊疑難病癥需轉(zhuǎn)外省診治的，須由首診定點醫(yī)院，經(jīng)治科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)院審核，院領(lǐng)導(dǎo)簽字后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
??? 第七條 參保人員在國內(nèi)因公出差或探親期間患病住院，必須到鄉(xiāng)以上公立醫(yī)院就診，憑有關(guān)手續(xù)（病情證明、處方等），按照統(tǒng)籌基金支付范圍，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
??? 第八條 異地工作職工和異地安置的退休人員患病住院治療時，由個人或單位先墊支醫(yī)療費，憑診斷證明（包括：診斷、治療、用藥、檢查等情況），收費收據(jù)，單位證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，按本地同級醫(yī)院住院比例報銷。
??? 第九條 各級定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)療原則，堅持因病施治，合理用藥。
??? 第十條 參加基本醫(yī)療保險的單位個人，及定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄（試行）》的規(guī)定，用藥目錄以外的藥品一律自付。
??? 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)疾病合理開處方：不得開“搭車方、人情方”，防止浪費。
??? 第十一條 參加基本醫(yī)療保險的職工因搶救，必須使用報銷范圍以外的藥品時，可先用，后九日內(nèi)再補辦報批手續(xù)。（即經(jīng)治醫(yī)師提出意見，家屬或者單位到院醫(yī)保辦辦理手續(xù)）。
??? 第十二條 各定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握各項化驗和檢查的指證。
??? 第十三條 特殊檢查和特殊治療項目按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報銷比例按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第十四條 因病需做職工基本醫(yī)療保險診療項目中的特殊檢查、治療項目時，要嚴(yán)格審批制度，由經(jīng)治醫(yī)師提出意見后，填寫審批表報醫(yī)院醫(yī)療保險辦審核，方可進(jìn)行檢查，特殊治療項目須報醫(yī)保中心備案。
??? 第十五條 搶救病人需做特殊檢查的，可先檢查，后在七日內(nèi)再補辦手續(xù)，對未經(jīng)批準(zhǔn)所發(fā)生的特殊檢查費用不得在醫(yī)療保險基金中支付。
??? 第十六條 參保人員安裝國產(chǎn)的人工器官，個人應(yīng)先自付器官購置費的比例在購置國產(chǎn)器官比例基礎(chǔ)上提高，具體由統(tǒng)籌地區(qū)制定。剩余部分費用按各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例付費。
??? 第十七條 各定點醫(yī)院開展新的診療項目、新技術(shù)、新型醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)使用，需納入基本醫(yī)療保險支付范圍的，應(yīng)經(jīng)省勞動保障行政管理部門批準(zhǔn)，否則各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)拒付費用。
??? 第十八條 各參保單位，參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)，如違反本辦法，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可拒付費用或取消定點資格。
?? ?第十九條 對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行年度考核，由勞動保障行政部門組織進(jìn)行。
??? 第二十條 本辦法從發(fā)布之日起施行。
??? 第二十一條 本《辦法》由省勞動和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。