?? ? 魯醫(yī)保函〔2021〕74號
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? ? ? ? ? ? 各市醫(yī)療保障局，勝利油田醫(yī)療保險管理服務(wù)中心：
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?現(xiàn)將《山東省按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?山東省醫(yī)療保障局
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2021年10月18日
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （此件主動公開）
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 山東省按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
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? ? ? ?為貫徹落實《中共山東省委 山東省人民政府貫徹落實〈中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實施意見》，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）要求，為規(guī)范我省按病種分值付費經(jīng)辦管理工作，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第一章 總則
? ? ? ?第一條 推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，是建立管用高效的支付機制的重要路徑。區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP），以大數(shù)據(jù)為支撐，通過發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細化管理服務(wù)水平，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推動醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展。
? ? ? ?第二條 省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責全省DIP付費經(jīng)辦管理規(guī)程的落實和業(yè)務(wù)指導，對全省經(jīng)辦運行情況進行監(jiān)測評估，統(tǒng)籌推進DIP付費工作。
? ? ? ?第三條 市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照國家和省政策要求，積極推進DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作，制定適合本市的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算的總額預算、分值點值計算，負責本轄區(qū)內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)年度考核、費用稽查、住院費用定期結(jié)算等工作。對全市經(jīng)辦運行情況進行監(jiān)測評估。各市可結(jié)合當?shù)厍闆r，進一步細化市級與各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦職責，協(xié)同做好DIP付費相關(guān)工作。
? ? ? ?第四條 DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：
? ? ? ?（一）完善協(xié)議管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制；
? ? ? ?（二）按照全省統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標準，做好信息系統(tǒng)建設(shè)，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開展提供支撐；
? ? ? ?（三）實施區(qū)域總額預算管理，合理制定DIP支付預算總額；
? ? ? ?（四）確定本市病種分值和醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)、加成系數(shù)等指標；
? ? ? ?（五）開展審核及月度預結(jié)算，也可按月結(jié)算；
? ? ? ?（六）開展年度結(jié)算，確定分值點值，計算各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鸾Y(jié)算額；
? ? ? ?（七）開展年度清算，清算與年度考核相掛鉤，根據(jù)清算結(jié)果，計算各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度清算醫(yī)?；鹬Ц督痤~；
? ? ? ?（八）強化DIP全流程監(jiān)測，組織對DIP實施效果進行周期性評價。
? ? ? ?第五條 DIP主要適用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保住院醫(yī)療費用結(jié)算，包括日間手術(shù)、日間放化療等參照住院待遇執(zhí)行的治療方式。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病暫不納入DIP付費范圍。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 第二章 協(xié)議管理
? ? ? ?第六條 DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù)。在DIP運行初期，可單獨簽訂DIP醫(yī)療服務(wù)補充協(xié)議,待平穩(wěn)運行一定時間后，應在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上,增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容。
? ? ? ?第七條 協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報送、費用審核、申報結(jié)算、費用撥付及爭議處理等內(nèi)容。根據(jù)DIP管理需要,明確協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序,強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責任。
? ? ? ?第八條 按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國令第735號)及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)要求,對定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進行重點關(guān)注并提出具體處理辦法。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第三章 信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
? ? ? ?第九條 各市應加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地實施應用，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預警等功能。
? ? ? ?第十條 各市要指導定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進行信息系統(tǒng)升級改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。
? ? ? ?第十一條 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導、培訓及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)核查并重新采集上傳。
? ? ? ?第十二條 明確定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報住院服務(wù)的診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細，使用的疾病診斷編碼和手術(shù)操作代碼應當為國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第四章 預算管理
? ? ? ?第十三條 各市要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)保基金預算支出總額。
? ? ? ?第十四條 編制基金預算，需綜合考慮下列因素：
? ? ? ?（一）本年度基金收入測算、上年度基金的實際支出；
? ? ? ?（二）參保人群變動；
? ? ? ?（三）待遇標準、基金支出項目等醫(yī)保政策調(diào)整；
? ? ? ?（四）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；
? ? ? ?（五）參保人員就醫(yī)需求、物價水平等變動情況；
? ? ? ?（六）重大公共衛(wèi)生事件、自然災害等其他影響支出的情況；
? ? ? ?（七）其他因素。
? ? ? ?第十五條 各市根據(jù)本地實際設(shè)立年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金（以下簡稱調(diào)節(jié)金），額度控制在年度住院醫(yī)?；痤A算的5%左右，主要用于年度清算時合理超支分擔。
? ? ? ?第十六條 以年度住院醫(yī)?；痤A算支出為基礎(chǔ)，扣除調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費用、不納入DIP結(jié)算等費用，確定年度DIP醫(yī)?；鹬С?。
? ? ? ?第十七條 年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A算支出或調(diào)節(jié)金的，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況調(diào)整。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第五章 病種分值確定
? ? ? ?第十八條 制定本地病種目錄庫。各市以國家預分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實際病例數(shù)較少、病種分值測算結(jié)果不穩(wěn)定的，要對該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進行擴展，予以標識后報省醫(yī)療保障局，由省醫(yī)療保障局統(tǒng)一向國家醫(yī)療保障局備案。
? ? ? ?第十九條 計算病種的分值和點值。將市域內(nèi)住院平均醫(yī)療費用或基準病種的次均醫(yī)療費用作為基準，計算各病種的分值?；鶞什》N通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費用相對穩(wěn)定的某一病種。在總額預算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值，計算點值。
? ? ? ?第二十條 建立輔助目錄分值調(diào)整機制。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。
? ? ? ?第二十一條 建立偏差病例校準機制。對與實際醫(yī)療費用嚴重偏離的病種分值進行校準，使其符合實際。病例醫(yī)療總費用與該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)療總費用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計算分值。
? ? ? ?第二十二條 建立特殊病例評議機制。對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點醫(yī)療機構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)?；鹂捎枰灾Ц?。
? ? ? ?第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)可由基本系數(shù)和加成系數(shù)組成?；鞠禂?shù)主要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)定，加成系數(shù)主要考慮基層醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)以及開展國家、省級重點學科的定點醫(yī)療機構(gòu)等因素設(shè)定，引導分級診療，鼓勵新技術(shù)新項目開展應用。探索基于醫(yī)保等級評定結(jié)果納入加成系數(shù)。
? ? ? ?第二十四條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機制。綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等反映醫(yī)療機構(gòu)綜合水平和成本的相關(guān)因素，設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別、不同管理服務(wù)水平的定點醫(yī)療機構(gòu)分值并動態(tài)調(diào)整。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第六章 審核結(jié)算
? ? ? ?第二十五條 指導定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展月度申報結(jié)算工作。
? ? ? ?第二十六條 加強醫(yī)保智能審核，運用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運行監(jiān)測。重點對高套分值、診斷與操作不符、分解住院等情形進行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應處理。
? ? ? ?第二十七條 基金預撥付。各市可按規(guī)定向年度支出預算額達到一定額度的定點醫(yī)療機構(gòu)預付一部分醫(yī)保資金作為周轉(zhuǎn)金，緩解其資金運行壓力，原則上，預付醫(yī)保資金額度以不超過年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院支出預算額的1/12。發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件或突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家和省有關(guān)規(guī)定預撥專項資金。
? ? ? ?第二十八條 建立醫(yī)保質(zhì)量保證金?？蓪⒍c醫(yī)療機構(gòu)申報的月度結(jié)算費用按一定比例（原則上不超過5%）扣除，作為當年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。
? ? ? ?第二十九條 開展月度預結(jié)算。對定點醫(yī)療機構(gòu)申報月度結(jié)算費用可按照一定比例按月予以預結(jié)算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據(jù)地方實際按月結(jié)算。
? ? ? ?第三十條 有條件的市可定期開展病例評審，組織專家對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結(jié)果與年度清算掛鉤。
? ? ? ?第三十一條 開展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)保基金支出，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展年度清算，主要包括以下內(nèi)容：
? ? ? ?（一）計算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點值；
? ? ? ?（二）根據(jù)點值和各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度分值，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的預清算總額；
? ? ? ?（三）綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)?；鹬Ц督痤~、DIP年度預清算支付金額、協(xié)議管理情況、調(diào)節(jié)金、病歷評審等因素，計算結(jié)余留用或超額補償金額，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度醫(yī)保基金支付金額；
? ? ? ?（四）核定各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~和按月度預付金額之間的差額，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)?；?。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 第七章 稽核檢查
? ? ? ?第三十二條 對DIP進行事前、事中、事后全流程監(jiān)測，依托信息化手段，開展日?；?，調(diào)動線上與線下資源，推動費用審核與稽核檢查聯(lián)動，提高管理效率。
? ? ? ?第三十三條 充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費用進行監(jiān)測分析，重點對結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測。針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫。
? ? ? ?第三十四條 對定點醫(yī)療機構(gòu)開展的稽核方式包含日?；伺c專項稽核。日?；酥饕鶕?jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點問題進行稽查審核并核實病種申報規(guī)范性，重點查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_展專項稽核。
? ? ? ?第三十五條 社會監(jiān)督。暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第八章 考核評價
? ? ? ?第三十六條 參照《定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行評價規(guī)范》（DB37/T4373-2021），對定點醫(yī)療機構(gòu)年度履行協(xié)議、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行醫(yī)保政策情況等進行考核，為確定DIP年度預清算支付金額、年度清算等提供依據(jù)。
? ? ? ?第三十七條 建立DIP專項考核評價，采用日?？己伺c現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效考核相結(jié)合,避免重復考核，相關(guān)考核內(nèi)容可列入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行考核部分。
? ? ? ?第三十八條 協(xié)議考核指標應包括DIP運行相關(guān)指標，確定各項指標的考核方式、評分主體、評分標準，確保指標評價的客觀性及可操作性。將各定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果應用于各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度預清算。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第九章 協(xié)商談判與爭議處理
? ? ? ?第三十九條 應當與定點醫(yī)療機構(gòu)建立集體協(xié)商談判機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機構(gòu)開展病種目錄、分值動態(tài)調(diào)整等工作，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
? ? ? ?第四十條 協(xié)商談判要充分考慮各類定點醫(yī)療機構(gòu)的利益和發(fā)展，各級別、各類型定點醫(yī)療機構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。
? ? ? ?第四十一條 加強組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機制。提出協(xié)商方案，接受定點醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，達成統(tǒng)一意見。
? ? ? ?第四十二條 建立DIP爭議處理機制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫(yī)療機構(gòu)提出的爭議問題。
? ? ? ?第四十三條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第十章 運行評估
? ? ? ?第四十四條 開展DIP運行監(jiān)測，定期對DIP運行成效進行周期性評價，從醫(yī)療費用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參?；颊邼M意度等不同維度進行綜合評價,客觀反映DIP運行效果。
? ? ? ?第四十五條 開展DIP風險評估，包括DIP與醫(yī)共體付費、按人頭付費等其他支付方式結(jié)合情況，DIP與藥品、耗材集中帶量采購后降價與基金結(jié)余留用情況，醫(yī)療服務(wù)價格等政策調(diào)整銜接情況，門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌等支出構(gòu)成變動情況等方面，對DIP進行運行風險評估，不斷提高DIP付費的科學性、規(guī)范性。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??第十一章 附則
? ? ? ?第四十六條 各市根據(jù)本規(guī)程制定適合本地的DIP經(jīng)辦管理細則。
? ? ? ?第四十七條 本規(guī)程由山東省醫(yī)療保障局負責解釋。
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