江蘇省2014年度在常高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險熱點問題解答
一、哪些大學(xué)生應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？
我市區(qū)域內(nèi)各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨立學(xué)院、成人高校）、科研院所（以下統(tǒng)稱“高校”）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”），應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）。
二、參加居民醫(yī)保的費用是多少？
居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的辦法，2014年度，“高校大學(xué)生”個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為60元。低保家庭大學(xué)生、市本級（指新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)、戚墅堰區(qū)）戶籍的重度殘疾（指視力殘疾中的一級盲、二級盲，智力、肢體、精神殘疾中的一級、二級）大學(xué)生，個人應(yīng)繳費用由政府承擔(dān)。
為鼓勵大學(xué)生參保，2013年秋季入學(xué)首次參保的新生，僅需繳納2014年度保費，從本人參保繳費次月起即可享受醫(yī)療保險待遇，保險年度自當(dāng)年參保繳費次月起至次年12月31日止合并計算。
三、大學(xué)生今年如何辦理參保手續(xù)？
參保工作由大學(xué)生學(xué)籍所在高校負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理，各高校具體負(fù)責(zé)本校大學(xué)生參加居民醫(yī)保的參保登記、保險費收繳和醫(yī)保證發(fā)放等工作。
四、參加居民醫(yī)保后可以享受哪些保險待遇？
2014年度，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用累計最高限額為23萬元，超過最高限額的部分由個人承擔(dān)：
?。ㄒ唬┳≡捍觥⒈４髮W(xué)生住院醫(yī)療費用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額之間由基金按比例支付的費用如下：一級、二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元/次；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/次；起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用由個人承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額的醫(yī)療費用，在三級醫(yī)療機構(gòu)就診的，由居民醫(yī)?；鹬Ц?/FONT>85%；在一、二級醫(yī)療機構(gòu)就診的，由居民醫(yī)保基金支付95%。
（二）門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌包括普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種和大病門診：
1、普通門診統(tǒng)籌：一個保險年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在個人自付累計滿200（含）元后，200元以上至1500（含）元之間的費用，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等首診醫(yī)療機構(gòu)就診的，醫(yī)保基金支付50%，在二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診的，醫(yī)保基金支付40%。
2、門診特定病種：參保人員患重癥精神病以及患癲癇伴發(fā)精神障礙的在門診使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，每月在150元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)?；鹬Ц?/FONT>85%；白內(nèi)障在門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在3000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)?；鹬Ц?/FONT>85%。
3、大病門診待遇：參保人員門診發(fā)生的尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費，器官移植后的抗排異藥費和環(huán)孢素濃度測定費，惡性腫瘤放化療費，血友病、再生障礙性貧血藥費，可享受大病門診補助。大病門診補助費用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元/年，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用由個人承擔(dān)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的費用，按住院結(jié)算辦法支付。同時實行限額管理：器官移植后需進(jìn)行抗排斥治療限額標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后第一年100000元/年，術(shù)后第二年70000元/年，術(shù)后第三年及以后50000元/年；血友病治療限額標(biāo)準(zhǔn)為8000元/年；再生障礙性貧血治療限額標(biāo)準(zhǔn)為15000元/年。
?。ㄈ?FONT face=Calibri>“特藥補助”待遇?；加?/FONT>HER2陽性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃腸道間質(zhì)瘤的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時，可按省統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算價格（低于省統(tǒng)一結(jié)算價的按實際價格），由居民醫(yī)?；鸾o予70%的補償。
?。ㄋ模?FONT face=Calibri>“大病保險”待遇。大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用，包括基本項目和補償項目。
1、基本項目是指參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病自付醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)為17000元。分段支付比例為：超過17000元至50000元之間，補償50%；超過50000元至100000元之間，補償60%；超過100000元，補償70%。
2、補充項目是指基本項目以外的住院和門診大病自費醫(yī)療費用。包括基本醫(yī)療保險支付限額以上的特殊醫(yī)用材料費用和《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的藥品費用，但不包括使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及基本醫(yī)療保險明確規(guī)定的單味或單、復(fù)方均不支付費用的中藥飲片及藥材所產(chǎn)生的費用。補償項目起付標(biāo)準(zhǔn)為25000元，其中包括基本項目起付標(biāo)準(zhǔn)以下未補償?shù)暮弦?guī)費用；補償比例為50%，補償最高支付限額為每人每年15000元。
五、參保人員醫(yī)療費用如何報銷？
?。ㄒ唬┦袃?nèi)就醫(yī)。參保人員須憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診方可享受規(guī)定的保險待遇，結(jié)算時僅需支付個人自負(fù)部分，居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟墒嗅t(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。其中，需要門診治療大病和特定病種的，須到相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理申請手續(xù)，經(jīng)市醫(yī)保中心審核確認(rèn)后，再享受相關(guān)保險待遇。
?。ǘ┦型廪D(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外治療的，由三級定點醫(yī)療機構(gòu)科主任提出并填寫《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核，報市醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)。其住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個百分點。市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、病歷記錄、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、發(fā)票原件等材料，到市醫(yī)保中心審核確認(rèn)結(jié)付。
參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機構(gòu)確認(rèn)不符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件或未經(jīng)本市相關(guān)機構(gòu)確認(rèn)直接發(fā)生的市外就診醫(yī)療費用（限住院、門診大病醫(yī)療費用），醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補助。
六、參保人員不在校期間可以享受保險待遇嗎？
符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實習(xí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，參保人員需在高校所在地之外醫(yī)療機構(gòu)治療的，可到實習(xí)當(dāng)?shù)鼗驊艏诘蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)治療；參保大學(xué)生在非寒暑假期間，確需回本人原戶籍所在地就醫(yī)的，所發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，三個月內(nèi)憑高校相關(guān)證明、門診病歷、醫(yī)?？?、正規(guī)發(fā)票原件（復(fù)印件不受理）、詳細(xì)清晰的清單、出院小結(jié)到市醫(yī)保中心審核報銷處理。
如果您想進(jìn)一步了解我市市區(qū)居民醫(yī)保的政策規(guī)定及辦理流程,可至各高校負(fù)責(zé)學(xué)生醫(yī)療保障部門咨詢,也可以致電常州市勞動保障電話咨詢服務(wù)中心12333。