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各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青海省人民政府

2016年4月25日

青海省省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章　總　?則

第一條??為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)公民參加醫(yī)療保險(xiǎn)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》《青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍為：省級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、中央駐青機(jī)關(guān)企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員。

退職人員是指按照國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)的人員。

第三條離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人（人民警察）和建國(guó)前參加工作的老工人（以下簡(jiǎn)稱“享受離休待遇人員”）醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。

一至六級(jí)以上殘疾軍人指符合民政部、總后勤部“關(guān)于印發(fā)《軍人新舊殘疾等級(jí)套改辦法》通知（民發(fā)〔2004〕198號(hào)）規(guī)定的六級(jí)殘疾軍人，六級(jí)傷殘人民警察是指原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于二等乙級(jí)以上傷殘人民警察醫(yī)療待遇問(wèn)題的通知》（勞社部函〔2002〕19號(hào)）文件規(guī)定的傷殘人民警察，建國(guó)前參加工作的老工人指符合（勞人險(xiǎn)〔1983〕3號(hào)）文件規(guī)定的人員。

第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第四條?省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)全省醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其主要職責(zé)是：

(一)負(fù)責(zé)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、參保人員權(quán)益記錄、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付及提供醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)工作。

（二）負(fù)責(zé)對(duì)全省醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（三）具體負(fù)責(zé)省本級(jí)職工各類醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付工作。負(fù)責(zé)省本級(jí)離休人員等醫(yī)療保障基金的籌集、管理和支付。

（四）匯總審核全省各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，制定財(cái)務(wù)管理規(guī)定。對(duì)全省各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)、會(huì)計(jì)報(bào)表匯審上報(bào)。

（五）分析全省醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，提出意見(jiàn)建議，為調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供決策依據(jù)。

（六）與省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）和零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，開展考核管理、監(jiān)督檢查等工作。

（七）辦理省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)證件和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、特殊檢查、治療及用藥等方面的審核備案業(yè)務(wù)。

（八）負(fù)責(zé)全省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理。

（九）負(fù)責(zé)省本級(jí)道路交通事故救助基金的管理和支付。

第五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織。其主要職責(zé)是：

（一）積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

（二）制定并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議具體管理措施。

（三）改進(jìn)完善本單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定和嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第六條?用人單位要建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員。其主要職責(zé)是：

（一）積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

（二）負(fù)責(zé)本單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記、申報(bào)及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納和參保人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷等醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦相關(guān)事宜。

（三）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)咨詢。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)

第七條?用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期繳費(fèi)，當(dāng)期享受待遇，過(guò)期不再辦理補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)。參保人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位主體必須一致。

第八條?用人單位應(yīng)當(dāng)按月在規(guī)定期限內(nèi)到省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)。在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，用人單位初次申報(bào)后，其余月份可以只申報(bào)變動(dòng)情況，未發(fā)生變動(dòng)的，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按初始月份申報(bào)事項(xiàng)內(nèi)容核定其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條?職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由用人單位代為申報(bào)。代職工申報(bào)的繳費(fèi)明細(xì)以及變動(dòng)情況應(yīng)當(dāng)經(jīng)職工本人簽字認(rèn)可，由用人單位留存?zhèn)洳椤?

第十條?用人單位在年度內(nèi)未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒(méi)有上月繳費(fèi)數(shù)額的，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位經(jīng)營(yíng)狀況、職工人數(shù)、全省上年度在崗職工平均工資等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額。用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后，由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定清算。

第十一條?用人單位因不可抗力不能按期辦理繳費(fèi)申報(bào)的，可以延期申報(bào)；不可抗力情形消除后，應(yīng)當(dāng)立即向省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以書面形式備案。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查明事實(shí)情況后予以核準(zhǔn)。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

第十二條?職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。繳費(fèi)費(fèi)率按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式的用人單位繳費(fèi)率分為6%、10%兩檔（省級(jí)行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率為10%）；職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

（二）繳費(fèi)困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低繳費(fèi)率，只建住院統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶的辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)率為4.2%，職工及退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

(三)?用人單位按6%、4.2%費(fèi)率繳費(fèi)的，職工退休時(shí)由用人單位按全省上年度在崗職工平均工資的30%繳納一次性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十三條?繳費(fèi)有關(guān)規(guī)定：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)以職工個(gè)人上年度工資總額核定繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)不得低于全省上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%為繳費(fèi)基數(shù)；超過(guò)全省上年度在崗職工平均工資的300%，按300%為繳費(fèi)基數(shù)。單位繳費(fèi)基數(shù)為職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

（二）職工工資總額以國(guó)家統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的工資統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、加班加點(diǎn)工資、津貼、補(bǔ)貼以及特殊情況下支付的工資等項(xiàng)目。凡是國(guó)家統(tǒng)計(jì)局有關(guān)文件沒(méi)有明確規(guī)定不作為工資收入統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目，均應(yīng)作為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。

（三）最低繳費(fèi)年限：職工退休時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿30年，女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年。繳費(fèi)年限未達(dá)到上述規(guī)定的，用人單位和個(gè)人須按本人退休前一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)費(fèi)率一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。

第十四條?省級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體享受離休待遇人員醫(yī)療費(fèi)，由省財(cái)政廳參照上年度上述人員的人均支出費(fèi)用核定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)由省財(cái)政全額代繳。中央駐青單位由用人單位全額繳納。

第十五條?職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。用人單位依法履行代扣代繳義務(wù)時(shí)，任何單位或者個(gè)人不得干預(yù)或者拒絕。

用人單位應(yīng)當(dāng)在當(dāng)月申報(bào)完畢后的5個(gè)工作日內(nèi)繳清單位和代扣個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（單位繳納部分現(xiàn)由財(cái)政代繳的，待條件成熟后實(shí)施）。未按時(shí)足額代繳的，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，并自欠繳之日起按日計(jì)算0.5‰的滯納金。用人單位不得要求職工個(gè)人承擔(dān)滯納金。

第十六條省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確記錄用人單位及其職工的繳費(fèi)情況，并將繳費(fèi)情況定期告知用人單位。用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知職工本人。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工代表大會(huì)通報(bào)或者在本單位顯著位置公布本單位全年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，自覺(jué)接受職工監(jiān)督。

省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)至少每年一次向社會(huì)公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第十七條?企業(yè)破產(chǎn)、分立、合并時(shí)，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條?用人單位因各種原因欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》中未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的相關(guān)條款進(jìn)行處置。

第五章 個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金的建立與管理

第十九條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分組成，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的用人單位職工和退休人員及單建統(tǒng)籌模式參保單位的退休人員建立個(gè)人賬戶。參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶。

第二十條?在職職工以本人當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入個(gè)人賬戶。退休人員以上年度養(yǎng)老金為基數(shù)按一定比例劃入個(gè)人賬戶，養(yǎng)老金超過(guò)上年度全省在崗職工平均工資300%的，按300%為基數(shù)劃入個(gè)人賬戶。

（一）10%繳費(fèi)的用人單位個(gè)人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下為1.5%，35歲（含）至44歲2%，45歲（含）及以上4%，退休人員5%。

（二）6%繳費(fèi)的用人單位個(gè)人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下1％，35歲（含）至44歲2％，45歲（含）及以上2.5％，退休人員為4％。

（三）按4.2%繳費(fèi)的用人單位個(gè)人賬戶劃入比例：在職人員不建立個(gè)人賬戶，退休人員為4％。

用人單位繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)劃入個(gè)人賬戶資金。未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人賬戶資金暫緩劃入。

第二十一條?用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶后的余額計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十二條?個(gè)人賬戶本金和利息為個(gè)人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶可隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個(gè)人賬戶余額一次性撥原參保單位，由單位負(fù)責(zé)支付給本人。

（二）按規(guī)定辦理了異地安置的參保人員，其個(gè)人賬戶累計(jì)余額次年年初由單位統(tǒng)一提取發(fā)放。

（三）參保人員死亡的，單位經(jīng)辦人在確認(rèn)其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算完畢后須及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)。個(gè)人賬戶結(jié)余資金一次性支付到用人單位，由單位負(fù)責(zé)支付給其法定繼承人。因單位未及時(shí)申報(bào)辦理注銷其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，造成參保人員個(gè)人賬戶多劃入的部分，在辦理個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)注銷時(shí)予以扣回，無(wú)法扣回的由其所在單位負(fù)責(zé)追回。

（四）已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)的，個(gè)人賬戶自注銷之日起3年內(nèi)未發(fā)生支付事宜的，個(gè)人賬戶結(jié)余并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十三條?醫(yī)療保險(xiǎn)基金

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取的銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不繳納稅費(fèi)。

第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十四條門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）普通門診：個(gè)人賬戶用于支付本人普通門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金（不包括當(dāng)年劃入資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)（政策范圍內(nèi)的自負(fù)）和自費(fèi)部分的支出。

（二）享受門診特殊病慢性病待遇的參保人員，其發(fā)生的治療相應(yīng)病種且符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金按政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

第二十五條?參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。

住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)制定不同標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。本年度內(nèi)再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減。具體起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

按10%繳費(fèi)的參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)

注：年度內(nèi)住院三次及以上的，不再設(shè)起付線。

按6%、4.2%繳費(fèi)的參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)

第二十六條?統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上住院費(fèi)用，采取年度內(nèi)分段累加計(jì)算。

按10%繳費(fèi)的參保人員政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例表

6%、4.2%繳費(fèi)的參保人員政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例表

第二十七條?參保人員一次住院治療超過(guò)90天的按第二次住院計(jì)算。住院治療的跨年度醫(yī)療費(fèi)用，按第二年首次住院結(jié)算。

第二十八條?年度內(nèi)累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)可通過(guò)大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)助。

第二十九條享受離休待遇人員每人每年發(fā)放一定數(shù)額的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，年度內(nèi)未用完的節(jié)約歸己。超過(guò)部分在政策規(guī)定范圍內(nèi)的實(shí)報(bào)實(shí)銷。

第三十條?有下列情況之一的，住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自負(fù)10％，然后按規(guī)定比例報(bào)銷。

（一）符合規(guī)定轉(zhuǎn)外地治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。

（二）省外異地安置的參保人員因病情需要，由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。

（三）參保人員臨時(shí)性外出在省外出現(xiàn)急性病或慢性病急性發(fā)作產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。

（四）一個(gè)年度內(nèi)因工作變動(dòng)，在省外掛職等情況產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。

第三十一條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及治療按照我省確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十二條?以急診、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第三十三條?下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金中支付的。

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

（三）應(yīng)當(dāng)由社會(huì)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（四）在境外就醫(yī)的。

第三十四條醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不負(fù)擔(dān)或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第七章　醫(yī)療管理

第三十五條?實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。參保人員在與省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

居住省外的參保人員根據(jù)實(shí)際需要，選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)地區(qū)選定后一年內(nèi)不予變更，次年需要變更定點(diǎn)地區(qū)，年審時(shí)由單位經(jīng)辦人辦理定點(diǎn)變更手續(xù)。

第三十六條?參保人員患病，必須持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第三十七條?居住在西寧地區(qū)的參保人員住院時(shí)，憑定點(diǎn)醫(yī)院入院通知單到單位領(lǐng)取《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算表》后，在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。

第三十八條?嚴(yán)格執(zhí)行《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度》的相關(guān)規(guī)定。

第三十九條?參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地治療時(shí)，需持具有轉(zhuǎn)外資格的醫(yī)院出具病情介紹、《青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療轉(zhuǎn)院審批表》（必須由醫(yī)院主管醫(yī)保院長(zhǎng)簽字、醫(yī)保科蓋章）和參保單位的轉(zhuǎn)外證明，到省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的按相關(guān)規(guī)定降低報(bào)付比例。

第四十條?省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年年初與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并開展定期或不定期監(jiān)督、檢查。年終根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行考核。檢查過(guò)程中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)積極配合，主動(dòng)提供相關(guān)資料，檢查結(jié)果與年終考核掛鉤。

第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算和監(jiān)督

第四十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店與參保人員的結(jié)算：

（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、零售藥店購(gòu)藥的醫(yī)藥費(fèi)需持社會(huì)保障卡結(jié)算，發(fā)生的現(xiàn)金不予報(bào)銷。

（二）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持社會(huì)保障卡結(jié)算。

（三）享受離休待遇人員在本人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，用社會(huì)保障卡結(jié)算。

（四）參保人員現(xiàn)金墊付的醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)在當(dāng)年及時(shí)報(bào)送省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)，現(xiàn)金墊付醫(yī)藥費(fèi)報(bào)送截止日期為每年的12月20日（遇節(jié)假日順延）。逾期報(bào)送的醫(yī)藥費(fèi)不再報(bào)銷。參保人員在每年12月份結(jié)算、無(wú)法及時(shí)報(bào)送的現(xiàn)金墊付醫(yī)藥費(fèi)，可在下一年度內(nèi)按規(guī)定報(bào)銷。

第四十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月月底前將本院出院的所有省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算表》及相關(guān)表格報(bào)送省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月定時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店撥付上月審核確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用。

第四十三條?成立由用人單位代表、參保人員代表、以及工會(huì)代表、專家等組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第四十四條?任何單位和個(gè)人挪用、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，依法予以處理。

第九章 附 則

第四十五條本細(xì)則由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十六條本細(xì)則自2016年6月1日起實(shí)施，有效期至2021年5月31日。2000年12月28日省人民政府印發(fā)的《青海省省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》同時(shí)廢止。