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為加強(qiáng)和規(guī)范烏魯木齊地區(qū)DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，將DRG支付方式改革工作落到實(shí)處，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)和規(guī)章，在已簽訂的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》（2021年度）的基礎(chǔ)上，甲乙雙方本著自愿、平等、協(xié)商的原則，就DRG醫(yī)保結(jié)算管理有關(guān)事宜簽訂如下補(bǔ)充協(xié)議。

第一章?總?則

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）文件精神，結(jié)合《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)）的工作要求，在《關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案>的通知》（新醫(yī)保〔2019〕87號(hào)）的指導(dǎo)下，深入推進(jìn)烏魯木齊地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，探索建立適合醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的按疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱DRG）付費(fèi)體系，落實(shí)支付方式改革國(guó)家試點(diǎn)城市相關(guān)工作要求。

第一條【基本要求】??按照國(guó)家病案管理規(guī)范，病案首頁(yè)信息填寫(xiě)完整，主要診斷和輔助診斷填寫(xiě)和選擇正確，手術(shù)和操作填寫(xiě)規(guī)范，滿足DRG分組和付費(fèi)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員具備專業(yè)資質(zhì)，業(yè)務(wù)熟練，管理流程規(guī)范；醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視，嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)更新、使用，嚴(yán)格執(zhí)行《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）》做好病案質(zhì)量控制；加強(qiáng)自查自改，強(qiáng)化住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)提高。醫(yī)保管理部門(mén)和試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)足夠安全穩(wěn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、數(shù)據(jù)采集平臺(tái)和醫(yī)保DRG結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通。

第二條【基本原則】??DRG付費(fèi)遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則，實(shí)行預(yù)算管理，在總量控制下按照DRG付費(fèi)；DRG管理遵循“總額預(yù)算，按月預(yù)付，年終清算”的原則，實(shí)行烏魯木齊地區(qū)各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一預(yù)決算，統(tǒng)一分組，統(tǒng)一病組權(quán)重，浮動(dòng)費(fèi)率，統(tǒng)一結(jié)算辦法。

第三條【服務(wù)對(duì)象】??乙方為烏魯木齊地區(qū)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員提供的60日內(nèi)的住院醫(yī)療服務(wù)適用于本協(xié)議，如精神病患者、住院時(shí)間超過(guò)60天的長(zhǎng)期住院患者、定額補(bǔ)助的住院分娩患者、日間手術(shù)等，一般不采用?DRG結(jié)算方式，而采用床日或單病種付費(fèi)。

第四條【機(jī)構(gòu)設(shè)置】??乙方應(yīng)當(dāng)建立健全DRG支付方式改革專班，明確由主要負(fù)責(zé)人（或法定代表人）對(duì)本院DRG支付方式改革工作負(fù)主要責(zé)任，配備專（兼）職DRG工作管理人員，并建立符合DRG支付方式改革工作要求的醫(yī)保服務(wù)、財(cái)務(wù)核算、統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量評(píng)價(jià)、信息管理等制度。

第五條【內(nèi)控制度】??甲方應(yīng)當(dāng)建立完善的DRG工作內(nèi)部控制制度，明確對(duì)乙方申報(bào)DRG結(jié)算費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，完善重大醫(yī)保費(fèi)用集體決策、新技術(shù)報(bào)備制度。

第六條【數(shù)據(jù)采集】??醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息統(tǒng)一按照國(guó)家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保結(jié)算清單”）填報(bào)，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單中的主要診斷選擇、其他診斷填報(bào)、主要手術(shù)操作以及其他手術(shù)操作填報(bào)，要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范。

第七條【培訓(xùn)咨詢】??甲方應(yīng)做好對(duì)乙方DRG基礎(chǔ)知識(shí)、結(jié)算政策、管理制度、經(jīng)辦流程、系統(tǒng)使用的宣傳培訓(xùn)；乙方應(yīng)參加甲方組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織院內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)，普及DRG支付方式改革知識(shí)理念。

第八條【協(xié)商談判】??在DRG付費(fèi)的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中，加強(qiáng)組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機(jī)制。協(xié)商談判要充分考慮乙方的利益，乙方都可派代表參加協(xié)商談判，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過(guò)充分的討論和磋商，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見(jiàn)。

第二章DRG分組管理

第九條【分組確定】??按照《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》有關(guān)要求，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療實(shí)際情況，統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保部門(mén)頒布的DRG分組和權(quán)重。運(yùn)行期間，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局頒布DRG分組及相關(guān)數(shù)據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)組織統(tǒng)一切換。

第十條【分組調(diào)整】??病組分組、基準(zhǔn)權(quán)重、調(diào)整系數(shù)原則上每年年底可調(diào)整一次。乙方可根據(jù)實(shí)際情況提出意見(jiàn)，經(jīng)談判協(xié)商一致，甲方批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條【病例入組】??乙方應(yīng)在每月1日到次月15日前完成當(dāng)月住院病例的病案上傳及校對(duì)工作。甲方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)入組及入組結(jié)果下發(fā)工作。

第十二條【入組反饋】??乙方收到入組結(jié)果后10個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)入組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋工作。甲方在乙方完成反饋后10個(gè)工作日內(nèi)提出評(píng)審復(fù)核意見(jiàn)。

第十三條【入組確定】??甲方在評(píng)審復(fù)核完成后3個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)入組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，將最終入組結(jié)果下發(fā)至乙方，進(jìn)入病例DRG結(jié)算。

第三章??DRG結(jié)算管理

第十四條【付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】??病例所在DRG病組付費(fèi)權(quán)重乘以費(fèi)率即為該病例DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以此為基礎(chǔ)計(jì)算乙方月付費(fèi)基金額度。

第十五條【預(yù)撥周轉(zhuǎn)金】??為確保乙方的醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解資金壓力，每年初甲方向乙方預(yù)撥付周轉(zhuǎn)金，撥付標(biāo)準(zhǔn)為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度DRG住院基金支付總額的月均費(fèi)用，預(yù)撥周轉(zhuǎn)金部分，年終統(tǒng)一核算。預(yù)撥周轉(zhuǎn)金標(biāo)準(zhǔn)每年年初重新核定。

第十六條【費(fèi)用結(jié)算】??乙方應(yīng)按現(xiàn)行政策規(guī)定為參保人員及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，參保人員只需交納應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。其余合規(guī)費(fèi)用由甲方按統(tǒng)籌地區(qū)DRG付費(fèi)方式有關(guān)規(guī)定向乙方進(jìn)行結(jié)算支付。

第十七條【月度撥付】??乙方當(dāng)月病例入組完成后可提交DRG月度結(jié)算費(fèi)用申請(qǐng)，甲方應(yīng)在每月20日前向乙方撥付符合規(guī)定的醫(yī)保DRG費(fèi)用。按月度DRG結(jié)算費(fèi)用的相應(yīng)比例進(jìn)行預(yù)付（按照各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)算辦法），剩余部分質(zhì)量保證金納入年終清算。

第十八條【超支共擔(dān)、結(jié)余共享】??住院DRG總控范圍內(nèi)，乙方年度住院DRG醫(yī)保支付清算總金額與其按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)保支付總金額相比，出現(xiàn)超支的，按乙方年度住院DRG醫(yī)保支付清算總金額進(jìn)行清算；出現(xiàn)結(jié)余的，乙方按年度住院DRG醫(yī)保支付清算總金額與其按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)保支付總金額差值的85%留用。超出住院DRG總控范圍的，乙方按年度住院DRG醫(yī)保支付清算總金額與住院DRG總控金額差值的85%進(jìn)行分擔(dān)（結(jié)余留用、超支共擔(dān)比例根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)算辦法執(zhí)行）。

第十九條【特病單議】??對(duì)因病施治但費(fèi)用異常等特殊病例，實(shí)行特病單議制，對(duì)穩(wěn)定病組高倍率病例、非穩(wěn)定病組病例、無(wú)法分入已有病組的病例，定期納入特病單議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終審確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并如實(shí)提供相關(guān)材料。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及分組標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)專家通過(guò)集體討論評(píng)審后核準(zhǔn)特病單議權(quán)重。但費(fèi)用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次5%，如超過(guò)5%，則按照住院總費(fèi)用高于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前5%的人次所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

烏魯木齊地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定、統(tǒng)籌區(qū)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，開(kāi)展前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。已在醫(yī)保經(jīng)辦備案的新技術(shù)項(xiàng)目。根據(jù)“臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近”的原則，可以納入已有分組的，予以納入已有分組；不能納入已有分組的，新增分組。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)部分特殊患者按項(xiàng)目付費(fèi)，須嚴(yán)格控制特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)量，按月考核按項(xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)，不得超過(guò)總出院人次的3%。擬按項(xiàng)目付費(fèi)的患者，定點(diǎn)醫(yī)院須逐例申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算?？商厥馍暾?qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，僅包含以下情況：

1.急診入院的危急癥搶救患者；

2.住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)或住院費(fèi)用過(guò)高等特殊情況；

3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況。

第二十條【年度清算】??清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，每一病例結(jié)算以DRG結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。甲方在DRG付費(fèi)的總控范圍內(nèi)制定年度清算方案后對(duì)乙方的住院病組結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行清算。乙方須配合甲方做好年度清算工作。

第四章DRG監(jiān)督管理

第二十一條【基本要求】??甲方運(yùn)用持續(xù)全面質(zhì)量管理的理念，設(shè)計(jì)并執(zhí)行監(jiān)控體系，有效實(shí)施監(jiān)管程序，循跡追蹤實(shí)現(xiàn)對(duì)DRG付費(fèi)的全流程把控。重點(diǎn)監(jiān)管申報(bào)數(shù)據(jù)不實(shí)、高靠診斷（高編碼）、分解住院、服務(wù)質(zhì)量降低等情況，對(duì)以此造成的不合理費(fèi)用進(jìn)行追回等處理。

第二十二條【日常監(jiān)管】??甲方通過(guò)數(shù)據(jù)分析，追蹤問(wèn)題線索，通過(guò)監(jiān)管手段鎖定疑似病例，提交人工核查，通過(guò)病例核查及實(shí)地核查等方式，對(duì)違規(guī)病例進(jìn)行相應(yīng)處理。

甲方根據(jù)本地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、結(jié)算病例數(shù)量等實(shí)際情況，以日常監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為切入點(diǎn)，制定切實(shí)可行的專項(xiàng)核查計(jì)劃，聘請(qǐng)臨床和DRG編碼專家按管轄區(qū)DRG結(jié)算病例進(jìn)行一定比例的核查監(jiān)管。

乙方按照相關(guān)規(guī)定要求接受日常監(jiān)管和定期考核。

第二十三條【內(nèi)部管理及內(nèi)審】乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，防止服務(wù)不足和過(guò)度醫(yī)療，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人員權(quán)益。不得以DRG某個(gè)病組虧損為原因推諉拒收病人，不得將超過(guò)DRG費(fèi)用指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員。

乙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議的要求建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用管理制度，建立健全DRG考核評(píng)價(jià)體系，定期檢查醫(yī)?；鹗褂们闆r。對(duì)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員提供的DRG費(fèi)用定期進(jìn)行分析審核。

第二十四條【費(fèi)用審核】甲方可利用DRG智能審核等技術(shù)手段審核乙方DRG結(jié)算費(fèi)用，如發(fā)現(xiàn)乙方有界定清楚的違規(guī)行為，甲方可直接進(jìn)行處理；甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得影響參保人員結(jié)算。

第二十五條【考核評(píng)價(jià)】為保障DRG付費(fèi)可持續(xù)運(yùn)行，保證參保人員受益水平，避免并遏制可能存在的乙方選擇輕癥病人住院、推諉重癥病人和服務(wù)不足等現(xiàn)象，甲方確定適合本地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)及分值，考核指標(biāo)可由基礎(chǔ)指標(biāo)、DRG指標(biāo)、管理指標(biāo)、數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)以及患者滿意度問(wèn)卷調(diào)查指標(biāo)等組成，以客觀資料查閱、復(fù)核、隨訪為主。將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與年終清算掛鉤。

第五章?tīng)?zhēng)議處理

第二十六條甲方通過(guò)建立DRG付費(fèi)爭(zhēng)議處理機(jī)制，解決乙方提出極值病例支付等DRG支付領(lǐng)域的爭(zhēng)議問(wèn)題，推進(jìn)DRG付費(fèi)工作。

第二十七條甲方根據(jù)公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理爭(zhēng)議。

第二十八條爭(zhēng)議處理流程：乙方申訴申請(qǐng)-甲方受理申訴—組織專家評(píng)判—爭(zhēng)議處理意見(jiàn)—執(zhí)行反饋—結(jié)案歸檔等環(huán)節(jié)；甲方受理爭(zhēng)議申訴后，盡快組織論證、客觀核實(shí)、完成處理。甲方需建立爭(zhēng)議個(gè)案常態(tài)化討論制度，組織相關(guān)專家進(jìn)行定期討論，逐步完善爭(zhēng)議處理機(jī)制。

第六章附則

第二十九條【效力約定】??本補(bǔ)充協(xié)議是《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》（2020年度）的組成部分，本補(bǔ)充協(xié)議不影響主協(xié)議《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》（2020年度）的正常履行，具有同等法律效力。

第三十條?【協(xié)議有效期】?本協(xié)議有效期自????年??月??日起至????年??月??日止。

第三十一條?【協(xié)議的生效與備案】?本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。

甲方（公章）：?乙方（公章）：

法定代表人（簽章）：?法定代表人（簽章）：

年?月?日?年?月?日

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)考評(píng)細(xì)則（試行）

為加強(qiáng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“DRG付費(fèi)”）服務(wù)監(jiān)督管理，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全平穩(wěn)高效運(yùn)行，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）、《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（新醫(yī)保發(fā)〔2019〕87號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合烏魯木齊地區(qū)實(shí)際，現(xiàn)制定本細(xì)則。

第一條本細(xì)則適用于烏魯木齊地區(qū)納入DRG付費(fèi)結(jié)算管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二條本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與納入DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確約定雙方在實(shí)行DRG付費(fèi)管理中的權(quán)利和義務(wù)。

第三條本地區(qū)醫(yī)保行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)DRG付費(fèi)結(jié)算和協(xié)議管理工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日?？荚u(píng)工作。

第四條DRG付費(fèi)考評(píng)內(nèi)容應(yīng)包含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)信息填寫(xiě)、病案數(shù)據(jù)上傳及為住院患者醫(yī)保結(jié)算等各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于DRG付費(fèi)的內(nèi)部管理制度、醫(yī)療文書(shū)及醫(yī)師診療行為進(jìn)行考評(píng)。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋?

（一）虛假住院，偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證；

（二）降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將病情輕微可在門(mén)診治療的參?；颊呤兆≡褐委煟瑢⒖稍陂T(mén)診進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的參?；颊呤兆≡簷z查；將病情穩(wěn)定的慢性病參?；颊呤兆≡褐委煟?

（三）分解住院，參保患者在出院后15天內(nèi)因患同一疾病再次收住院治療；

（四）高編碼，將普通疾病診斷編為重大疾病診斷的編碼；

（五）多編碼，多填報(bào)疾病診斷編碼；

（六）高靠診斷，沒(méi)有診斷依據(jù)，人為提高診斷；

（七）減少服務(wù)，減少臨床路徑規(guī)定應(yīng)提供的診療服務(wù)項(xiàng)目，將未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)或未完成臨床路徑的參?；颊咿k理出院；

（八）轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，住院期間將部分項(xiàng)目的費(fèi)用要求參?；颊呋蚱浼覍俚介T(mén)診或藥店交費(fèi)；

（九）推諉重患，將本機(jī)構(gòu)能收治的重癥參?；颊?，轉(zhuǎn)到外機(jī)構(gòu)或轄區(qū)外診治；

（十）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

第六條??烏魯木齊地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)信息化監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、第三方監(jiān)督等方式強(qiáng)化監(jiān)測(cè)力度：

（一）信息化監(jiān)測(cè)。建立覆蓋試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開(kāi)展智能監(jiān)控，對(duì)DRG付費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查。建立智能篩查與人工核查相結(jié)合的工作機(jī)制，對(duì)智能篩查發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)病案進(jìn)行人工審核。重點(diǎn)針對(duì)違規(guī)行為密集，醫(yī)療總費(fèi)用較高，以及當(dāng)年度內(nèi)多次被違規(guī)處理的案件或試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，通過(guò)查閱原始病案、詢問(wèn)相關(guān)人員等方式進(jìn)一步查證。

（三）第三方監(jiān)督。因DRG付費(fèi)管理本身的專業(yè)性與復(fù)雜性，可聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的臨床、病案及醫(yī)保管理等領(lǐng)域的專家共同參與病案分析及調(diào)查核查等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。

（四）協(xié)議考核。每年組織對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)服務(wù)執(zhí)行情況進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核評(píng)分掛鉤。

第七條?烏魯木齊地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)：

（一）對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量和診療行為的監(jiān)測(cè)，包括病案首頁(yè)填寫(xiě)完整性、主要診斷選擇正確性和診療行為規(guī)范性等；

（二）對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理性的監(jiān)測(cè)，包括付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際住院費(fèi)用的符合程度，不同診治難易程度與病組結(jié)余情況等；

（三）醫(yī)保住院運(yùn)行指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)、次均費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)等信息。

第八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常巡查工作。

第九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范DRG付費(fèi)服務(wù)的監(jiān)測(cè)程序：

（一）信息篩查。運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查、統(tǒng)計(jì)分析，梳理違規(guī)疑點(diǎn)，移交調(diào)查人員核實(shí)。

（二）現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。核實(shí)疑點(diǎn)或日常檢查時(shí)，工作人員應(yīng)不少于兩名，并向相對(duì)人亮明身份，告知核實(shí)事項(xiàng)及內(nèi)容。

（三）保存證據(jù)。檢查過(guò)程中及結(jié)束后，檢查人員應(yīng)及時(shí)將調(diào)查DRG付費(fèi)服務(wù)違規(guī)行為的視頻、錄音、照片、筆錄、發(fā)票清單、病歷處方等資料存檔。

（四）違規(guī)處理。依據(jù)相關(guān)證據(jù)資料，按照醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)第六條所列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定給予提醒約談、通報(bào)、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、拒付所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用等處理。情節(jié)嚴(yán)重的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定提交醫(yī)保行政部門(mén)處理。

第十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)首先通過(guò)協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對(duì)協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第十二條本細(xì)則自印發(fā)之日起施行。

附件： 烏魯木齊地區(qū)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)監(jiān)督考核評(píng)分表

基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章總則

第一條為進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（新醫(yī)保〔2019〕87號(hào)）精神，結(jié)合烏魯木齊地區(qū)實(shí)際，制定本細(xì)則。

第二條烏魯木齊地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員）在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下按疾病診斷分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱按DRG付費(fèi)）。參保人員按本統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)有醫(yī)保政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用（包含異地）。

第三條本細(xì)則暫只應(yīng)用于開(kāi)展?DRG?付費(fèi)的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未開(kāi)展?DRG付費(fèi)試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用原有的結(jié)算方式和政策，二級(jí)以上非DRG付費(fèi)試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適時(shí)開(kāi)展模擬結(jié)算。

第四條以下費(fèi)用不納入DRG付費(fèi)范圍:

（一）生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，如精神病患者、住院時(shí)間超過(guò)60天的長(zhǎng)期住院患者、定額補(bǔ)助的住院分娩患者、日間手術(shù)等，采取按病種定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)的費(fèi)用；

（三）床日付費(fèi)的慢性病老年病?？漆t(yī)院、精神病?？漆t(yī)院和護(hù)理等醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二章總額預(yù)算

第五條實(shí)行總額預(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年初，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，計(jì)算確定當(dāng)年醫(yī)?；鹱≡横t(yī)療費(fèi)用可支出預(yù)算額度（簡(jiǎn)稱DRG總額預(yù)算）。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預(yù)算，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。

DRG總額預(yù)算基金包括本統(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、大病保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助。

第六條根據(jù)當(dāng)年基金收入、上年醫(yī)療費(fèi)用金額、醫(yī)保基金支出、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長(zhǎng)預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費(fèi)水平等指標(biāo)確定本年度DRG付費(fèi)預(yù)算，制定基金預(yù)算編制和管理方案，并在充分考慮總預(yù)算的前提下，預(yù)留10%的風(fēng)險(xiǎn)金。

第七條總額控制指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用按月實(shí)行DRG付費(fèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種基金單獨(dú)核算，按照基金預(yù)算情況分別計(jì)算費(fèi)率確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

1.當(dāng)年預(yù)測(cè)住院人次=上年度住院總?cè)舜巍粒?+前三年住院人次的平均增長(zhǎng)率）。

2.各DRG預(yù)測(cè)例數(shù)=當(dāng)年預(yù)測(cè)住院人次×（上年各DRG例數(shù)÷上年住院總?cè)舜危?

3.預(yù)測(cè)總權(quán)重=∑（各DRG預(yù)測(cè)例數(shù)×各DRG權(quán)重）。

4.預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用=DRG總額預(yù)算÷報(bào)銷比例+預(yù)測(cè)住院人次×起付線。

5.預(yù)測(cè)基礎(chǔ)費(fèi)率=預(yù)測(cè)住院總費(fèi)用÷預(yù)測(cè)總權(quán)重。

6.病例支付標(biāo)準(zhǔn)=DRG權(quán)重×基礎(chǔ)費(fèi)率。

第三章病種分組和權(quán)重管理

第八條病組確定。按照《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》有關(guān)要求，以疾病第一診斷ICD-10編碼為基礎(chǔ)，結(jié)合疾病主要診療方式、合并癥并發(fā)癥、患者年齡、耗材使用等因素，劃分病組。運(yùn)行期間，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局頒布DRG分組及相關(guān)數(shù)據(jù)的新標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)組織統(tǒng)一切換。

第九條病組管理。分組數(shù)據(jù)采取中間區(qū)段法和倍率法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪，基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求，病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。DRG病組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＜0.8的病組為穩(wěn)定病組；組內(nèi)例數(shù)＞5且CV≥0.8的病組和組內(nèi)例數(shù)≤5例的病組為非穩(wěn)定病組。

穩(wěn)定病組病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)權(quán)重≤1的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用3倍的病例；基準(zhǔn)權(quán)重＞1且≤3的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2.5倍的病例；基準(zhǔn)權(quán)重＞3的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2倍的病例。

2.低倍率病例：穩(wěn)定病組中住院總費(fèi)用低于該病組次均住院費(fèi)用0.4倍的病例。

3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。

第十條基礎(chǔ)病組確定。為促進(jìn)分級(jí)診療，在穩(wěn)定病組中選擇部分臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開(kāi)展的DRG作為基礎(chǔ)病組，取消差異系數(shù)，實(shí)行同病同價(jià)結(jié)算。

第十一條基準(zhǔn)權(quán)重確定。DRG權(quán)重旨在說(shuō)明DRG之間的資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本差異。權(quán)重的計(jì)算按照尊重歷史原則，采集歷年醫(yī)保住院病例費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。

（一）確定平均費(fèi)用

1.對(duì)于穩(wěn)定病組，直接采用病組平均費(fèi)用進(jìn)行基礎(chǔ)權(quán)重計(jì)算。

2.對(duì)于非穩(wěn)定病組：

（1）若DRG組病例數(shù)≤5，則采用病組中位數(shù)進(jìn)行基礎(chǔ)權(quán)重計(jì)算；

（2）若DRG組病例數(shù)＞5，為其他非穩(wěn)定組，則對(duì)病組內(nèi)病例分布進(jìn)行分析，對(duì)極高、極低的特殊值進(jìn)行再一次處理后，基于更穩(wěn)定數(shù)據(jù)病組平均費(fèi)用來(lái)計(jì)算基礎(chǔ)權(quán)重。

（二）基準(zhǔn)權(quán)重計(jì)算公式

基準(zhǔn)權(quán)重：某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費(fèi)用÷所有病例的例均費(fèi)用。

第十二條??調(diào)整系數(shù)確定。調(diào)整系數(shù)是體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力等差異，根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際住院病例歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)院等級(jí)等因素確定。調(diào)整系數(shù)按以下公式計(jì)算：

調(diào)整系數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組系數(shù)×50%+等級(jí)系數(shù)×50%。原則上，從DRG付費(fèi)辦法實(shí)施的次年起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組系數(shù)每年下降20個(gè)百分點(diǎn)，等級(jí)系數(shù)每年增加20個(gè)百分點(diǎn)。最終取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組系數(shù)，調(diào)整等級(jí)系數(shù)為100%。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組系數(shù)是衡量同一病組不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病組平均費(fèi)用相對(duì)高低程度，根據(jù)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例數(shù)據(jù)情況合理確定病組系數(shù)最高和最低閾值。

1.穩(wěn)定病組：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組系數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均住院費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均住院費(fèi)用?；鶞?zhǔn)權(quán)重小于等于1的病組，最高閾值為3；基準(zhǔn)權(quán)重大于1且小于等于3的病組，最高閾值為2.5；基準(zhǔn)權(quán)重大于3的病組，最高閾值為2；高于最高閾值的取最高閾值，低于最低閾值的取最低閾值；原則上，最低閾值為0.4。

2.非穩(wěn)定病組：該病組總例數(shù)≤5例的，該病組整組納入特病單議，即整組單議，病組系數(shù)確定為1。該病組總例數(shù)＞5例的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組系數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均住院費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均住院費(fèi)用。高于最高閾值的取最高閾值，低于最低閾值的取最低閾值。

3.基礎(chǔ)病組：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組系數(shù)確定為1。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)：等級(jí)系數(shù)=同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用。原則上，等級(jí)系數(shù)大于1，確定為1。

1.同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組總例數(shù)＞5例的，采用該等級(jí)系數(shù)。

2.同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組總例數(shù)≤5例的，低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用上一級(jí)的最小系數(shù)確定；如出現(xiàn)上一級(jí)等級(jí)系數(shù)不存在，則采用高于上一級(jí)的最小系數(shù)確定；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用本等級(jí)系數(shù)；若其它等級(jí)系數(shù)均不存在，則確定為1。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年新發(fā)生病組當(dāng)年的成本系數(shù)原則上確定為1。

第十三條權(quán)重調(diào)整。DRG權(quán)重應(yīng)反映不同DRG之間技術(shù)難度、資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本等方面的差別以及不同時(shí)期醫(yī)保政策的管理重點(diǎn)。隨著醫(yī)療新技術(shù)的運(yùn)用及相關(guān)因素的變化，自治區(qū)將根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)DRG的整體運(yùn)行情況，組織專家對(duì)DRG權(quán)重進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化。

第十四條病組發(fā)布及調(diào)整。每年一季度發(fā)布當(dāng)年病組。根據(jù)上年度疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素，病種分組、DRG權(quán)重、調(diào)整系數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第四章基金結(jié)算管理

第十五條病例分組

（一）病案上傳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月1日到次月15日前完成當(dāng)月住院病例的病案上傳及校對(duì)工作。

（二）病例分組。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組及分組結(jié)果下發(fā)工作。

（三）結(jié)果反饋。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后10個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)分組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋工作。

（四）評(píng)審復(fù)核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋后10個(gè)工作日內(nèi)提出評(píng)審復(fù)核意見(jiàn)。

（五）終審確認(rèn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評(píng)審復(fù)核完成后3個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，并將最終分組結(jié)果下發(fā)。

第十六條??病例支付標(biāo)準(zhǔn)。住院病例經(jīng)DRG分組后，綜合以下情況，確定其支付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）穩(wěn)定病組病例

1.正常倍率病例支付標(biāo)準(zhǔn)=對(duì)應(yīng)的病組權(quán)重×基礎(chǔ)費(fèi)率×調(diào)整系數(shù)；

2.低倍率病例支付標(biāo)準(zhǔn)=對(duì)應(yīng)的病組權(quán)重×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用）×基礎(chǔ)費(fèi)率；

3.高倍率病例支付標(biāo)準(zhǔn)=對(duì)應(yīng)的病組權(quán)重×基礎(chǔ)費(fèi)率×調(diào)整系數(shù)＋單議后的核準(zhǔn)追加支付標(biāo)準(zhǔn)；

其中：穩(wěn)定病組高倍率病例單議后的核準(zhǔn)追加支付標(biāo)準(zhǔn)=（（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用－不合理費(fèi)用）÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用－病組上限裁剪倍率）×對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)權(quán)重×基礎(chǔ)費(fèi)率。

（二）非穩(wěn)定病組病例

分入非穩(wěn)定病組病例整組單議支付標(biāo)準(zhǔn)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用）×70%×基礎(chǔ)費(fèi)率＋單議后的核準(zhǔn)追加支付標(biāo)準(zhǔn)；

其中：非穩(wěn)定病組病例單議后的核準(zhǔn)追加支付標(biāo)準(zhǔn)=（（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用）×30%－（不合理費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用））×基礎(chǔ)費(fèi)率。

（三）無(wú)法分入已有病組病例

無(wú)法分入已有病組病例支付標(biāo)準(zhǔn)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用）×70%×基礎(chǔ)費(fèi)率＋單議后的核準(zhǔn)追加支付標(biāo)準(zhǔn)；

其中：無(wú)法分入已有病組病例單議后的追加支付標(biāo)準(zhǔn)=（（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用）×30%－（不合理費(fèi)用÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組當(dāng)期平均住院費(fèi)用））×基礎(chǔ)費(fèi)率。

第十七條預(yù)撥周轉(zhuǎn)金。為確保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解資金壓力，每年初向各試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥付周轉(zhuǎn)金，預(yù)撥月份原則上不超過(guò)三個(gè)月。撥付標(biāo)準(zhǔn)為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度DRG住院基金支付總額的月均費(fèi)用，每年年初重新核定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別預(yù)付。

第十八條按月預(yù)付。每年1月到11月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG權(quán)重、費(fèi)率、月度病例數(shù)進(jìn)行月度結(jié)算。月度結(jié)算比例原則上不低于月度應(yīng)結(jié)算金額的90%，其余作為服務(wù)質(zhì)量保證金。

（一）單個(gè)病例住院支付金額=該病例支付標(biāo)準(zhǔn)－個(gè)人負(fù)擔(dān)總金額；計(jì)算結(jié)果小于0的，以實(shí)際計(jì)算值為準(zhǔn)。

月結(jié)算金額=∑（各DRG病例住院支付標(biāo)準(zhǔn)×病例數(shù)）。

（二）某醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付金額=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算金額×月度結(jié)算比例－該月審核扣除費(fèi)用。

（三）單家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DRG月基金支付總金額。為該院全部DRG組月支付總金額與特殊病例支付金額的合計(jì)，再加/減上月及既往月度政策扣減/補(bǔ)支金額（患者退費(fèi)、基金監(jiān)管扣罰及清算支付等）；本辦法規(guī)定未納入DRG結(jié)算種類仍按現(xiàn)有政策及流程支付，相關(guān)數(shù)據(jù)不納入DRG結(jié)算。

（四）試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月住院結(jié)算基金總金額。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月全部病例城鎮(zhèn)職工住院支付金額與城鄉(xiāng)居民住院支付金額的總和，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月住院結(jié)算基金總金額。

第十九條基金結(jié)算

（一）支付方式。采用疾病診斷相關(guān)分組DRG實(shí)際付費(fèi)方式，按月向各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥付。每月結(jié)算日內(nèi)，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上上月住院基金支付總金額進(jìn)行支付；月度結(jié)算周期為自然月。

（二）季度統(tǒng)計(jì)。醫(yī)保管理部門(mén)每季度對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

（三）結(jié)算流程。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)與醫(yī)保結(jié)算科進(jìn)行申報(bào)結(jié)算。結(jié)算流程包括申報(bào)、預(yù)結(jié)算、申報(bào)核驗(yàn)、補(bǔ)正申請(qǐng)、結(jié)算支付。

第五章年度清算

第二十條清算范圍。每年1月1日0時(shí)至當(dāng)年12月31日24時(shí)，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算費(fèi)用時(shí)間為準(zhǔn)。

第二十一條清算時(shí)間。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)的總控范圍內(nèi)，制定年終清算方案，并經(jīng)行政部門(mén)審定后對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病組結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行清算。清算并撥付工作應(yīng)于次年5月底前完成。

第二十二條清算原則。按照“結(jié)余按比例留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制原則，在總控范圍內(nèi)，各統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度按DRG付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額與各統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷總額相比，出現(xiàn)超支的，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度按DRG付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額進(jìn)行清算；出現(xiàn)結(jié)余的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照年度病組按DRG付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額與參保人員住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷總額差值的85%留用。超出總控范圍的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照超出金額的85%進(jìn)行分擔(dān)。

第二十三條清算撥付。

（一）年度清算費(fèi)率計(jì)算

年度清算費(fèi)率=（醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病組按DRG付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額+醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已付總費(fèi)用）÷醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總權(quán)重；

其中：醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用－參保人員住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支出，即：醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度參保人員個(gè)人實(shí)際承擔(dān)總費(fèi)用＋大病保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助的總費(fèi)用。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重為所有納入按DRG付費(fèi)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重的總和。

（三）每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重

每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG總權(quán)重=∑該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度（預(yù)撥）總權(quán)重+∑特病單議核準(zhǔn)追加標(biāo)準(zhǔn)。

（四）根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG付費(fèi)結(jié)算金額進(jìn)行年度考核，考核后，計(jì)算出考核扣款、違約扣款和手工結(jié)算基本醫(yī)療報(bào)銷金額，結(jié)合本年度已撥付金額和智能審核扣款金額，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值付費(fèi)清算金額。計(jì)算公式為：

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度DRG付費(fèi)清算金額=各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值付費(fèi)結(jié)算金額—該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度已撥付金額—該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手工結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額—智能審核扣款金額—考核扣款金額—違約扣款金額。

第二十四條由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問(wèn)題，原則上年終時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算病組平均費(fèi)用及調(diào)整系數(shù)。

第六章特殊情況處理

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特病單議流程。對(duì)因病施治但費(fèi)用異常等特殊病例，實(shí)行特病單議制，對(duì)穩(wěn)定病組高倍率病例、非穩(wěn)定病組病例、無(wú)法分入已有病組的病例，定期納入特病單議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在終審確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并如實(shí)提供相關(guān)材料。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及分組標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)專家通過(guò)集體討論評(píng)審后核準(zhǔn)特病單議權(quán)重。但費(fèi)用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次5%，如超過(guò)5%，則按照住院總費(fèi)用高于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前5%的人次所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。

第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)新技術(shù)付費(fèi)流程。烏魯木齊地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定、統(tǒng)籌區(qū)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，開(kāi)展前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。已在醫(yī)保經(jīng)機(jī)構(gòu)辦備案的新技術(shù)項(xiàng)目，根據(jù)“臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近”的原則，可以納入已有分組的，予以納入已有分組；不能納入已有分組的，新增分組。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)按項(xiàng)目付費(fèi)流程。其他特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)部分特殊患者按項(xiàng)目付費(fèi)，須嚴(yán)格控制特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)量，按月考核按項(xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)，不得超過(guò)總出院人次的3%。擬按項(xiàng)目付費(fèi)的患者，定點(diǎn)醫(yī)院須逐例申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。可特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，僅包含以下情況：

1.急診入院的危急癥搶救患者；

2.住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)或住院費(fèi)用過(guò)高等特殊情況；

3.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況。

第七章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康部門(mén)規(guī)定的病種質(zhì)量要求掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)，不得“掛名住院”、“分解住院”等。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)藥物、材料和診療項(xiàng)目的費(fèi)用。病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查、治療、用藥和收費(fèi)，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合。

第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)疾病名稱、手術(shù)操作名稱，出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫(xiě)，避免和防止人為的疾病診斷升級(jí)，不得“高套點(diǎn)數(shù)”。對(duì)病案首頁(yè)中的疾病診斷和手術(shù)編碼，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼（《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》《醫(yī)療保障中醫(yī)病癥分類與代碼》《疾病診斷和手術(shù)編碼對(duì)照庫(kù)》）轉(zhuǎn)換后再準(zhǔn)確上傳至醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)系統(tǒng)。要加強(qiáng)醫(yī)保管理、病案質(zhì)控、信息技術(shù)等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)，加快提升與醫(yī)保支付改革相適應(yīng)的醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析能力。

第三十一條引入第三方監(jiān)管服務(wù)，組織DRG管理專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員對(duì)住院病案進(jìn)行抽樣審核，必要時(shí)可組織專家評(píng)審。不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。

第三十二條完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督和過(guò)程考核，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議等對(duì)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為給予相應(yīng)處理。

第三十三條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)考核機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法，年終向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法另行制定。

本實(shí)施細(xì)則從發(fā)布之日起執(zhí)行。