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（一） 醫(yī)療保險卡的使用和管理 |
??? 1．醫(yī)?？ǖ氖褂?/SPAN> ??? 福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險卡(即IC卡，以下簡稱醫(yī)?？?/SPAN>)，是參保職工就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)療費用的專用電子憑證。參保職工在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)、購藥時，應出具本人醫(yī)保卡，就醫(yī)、購藥時所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，憑醫(yī)?？ㄖ苯油c醫(yī)療機構或定點零售藥店結算。 ?2．醫(yī)?？ǖ墓芾?/SPAN> ?? （1）持卡人應妥善保管醫(yī)?？?，不得轉讓、出借醫(yī)?？?。任何人不得冒領、冒用他人的醫(yī)?？?。 ?? （2）定點醫(yī)療機構和定點零售藥店受理參保職工掛號、就診、住院、購藥時，必須核驗醫(yī)?？?，發(fā)現偽造、冒用的應扣留其醫(yī)?？?，并及時通知市醫(yī)療保險管理中心。 ?? （3）參保職工可持醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)療機構、定點零售藥店以及市醫(yī)療保險管理中心查詢醫(yī)療保險個人帳戶結余情況，也可按醫(yī)?？ㄌ柾ㄟ^電話語音查詢醫(yī)療保險個人帳戶結余情況。 ?? （4）醫(yī)?？ㄟz失、損壞，應由參保職工憑本人身份證和單位證明，及時到市醫(yī)療保險管理中心辦理補（換）卡。參保職工補（換）卡期間在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，由其本人先墊付，再憑補辦后的醫(yī)保卡到市醫(yī)療保險管理中心結算。不及時辦理補卡手續(xù)而導致醫(yī)保卡被冒用，由此所發(fā)生的直接經濟損失由參保職工本人承擔。 ?? （5）參保職工及其所在用人單位拒繳、拖欠、少繳醫(yī)療保險費的，市醫(yī)療保險管理中心可凍結其醫(yī)?？ǖ氖褂?，直至還清欠款為止。 ?? （6）醫(yī)保卡由福州市醫(yī)療保險管理中心統一制發(fā)并收取制作成本費。 |
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（二） 家庭病床管理 |
1．實施范圍 ??? 參保人員長期臥床不起、行動不便，且符合以下條件之一，可申請設置家庭病床。 ?? （1）中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期以及骨折需要進行牽引和臥床治療； ?? （2）符合住院條件的高齡老人（70歲以上）因特殊情況需設立家庭病床者。 ?2．審批程序 ?患者向定點醫(yī)療機構提出申請，符合條件的由經治醫(yī)生填寫《基本醫(yī)療保險設置家庭病床審批表》，提出設立家庭病床的理由，科室主任簽署意見，并經定點醫(yī)療機構中負責醫(yī)療保險管理的科室審核同意后，報市醫(yī)療保險管理中心審批。 ?3．醫(yī)療管理 ?? （1）定點醫(yī)療機構應嚴格掌握家庭病床開設標準，堅持合理檢查、合理用藥，并要建立完整的家庭病床病歷。 ?? （2）在家庭病床診療中，應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定和管理辦法。凡自費藥品和自費檢查項目必須征得患者同意，并在家庭病床病歷上記錄。 ?? （3）家庭病床每個治療周期不超過3個月。如因病情需要須繼續(xù)設立家庭病床的，要重新辦理審批手續(xù)。參保患者每年度設立家庭病床次數原則上限于2次以內。 ?? （4）醫(yī)院中負責醫(yī)療保險管理的科室應對建立家庭病床參?；颊叩幕厩闆r進行登記，以接受有關部門的考評檢查。 ?4．費用結算 ?? （1）家庭病床的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險管理中心對定點醫(yī)療機構實行定額結算。參保患者每一個治療周期的醫(yī)療費用，按該定點醫(yī)療機構的參?；颊咦≡好咳舜纹骄~標準的60％支付。 ?? （2）家庭病床的巡診費由患者自行負擔，其他自費項目的費用以及起付金額和個人自付比例，都由經治的定點醫(yī)療機構直接向患者收取。 ?? （3）設置家庭病床期間，參?；颊咴谄渌c醫(yī)療機構另行發(fā)生的醫(yī)療費用（急診搶救和抗結核病治療除外），基本醫(yī)療保險基金不予支付。 |
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（三） 轉診轉院管理 |
?1．轉診與轉院 ?? （1）所稱的轉診就醫(yī)是指參保人員已經收治住院，由于收治醫(yī)院技術設備所限，安排病人到其他醫(yī)院進行某些項目的臨床診治，診治完成后還繼續(xù)在原收治醫(yī)院住院治療。 ?? （2）所稱的轉院就醫(yī)是指因收治的醫(yī)院條件所限，需將病人轉往上級或專科醫(yī)院住院治療，包括統籌區(qū)內定點醫(yī)療機構之間的轉院和轉往統籌區(qū)外醫(yī)療機構。 ?? ?2．統籌區(qū)外轉院條件 ?統籌區(qū)外轉院就醫(yī)，要求準備轉入的醫(yī)院對該病種診治有專長、療效確切，且需要符合下列條件之一： ?? （1）經統籌區(qū)內最高等級各醫(yī)院專家會診無法確診，需轉外就醫(yī)的疑難病癥； ?? （2）因病情嚴重，需要做某項臨床檢查或治療，而統籌區(qū)內醫(yī)院無此項設備或技術，不具備該疾病檢查治療條件。 ?3．轉院就醫(yī)審批程序 ?? （1）經會診確認需轉院就醫(yī)的，轉出醫(yī)院要先與準備轉入的醫(yī)院聯系，征得同意后由轉出醫(yī)院主治以上（含主治）醫(yī)師填寫《參保人員統籌區(qū)內(外)轉院就醫(yī)審批表》，并提供病歷摘要、專家會診意見、轉院就醫(yī)理由，科室主任簽署意見，并經定點醫(yī)療機構中負責醫(yī)療保險管理的科室審核同意后，報市醫(yī)療保險管理中心審批。 ?? （2）因病情危急等特殊情況，未能按轉院就醫(yī)審批程序辦理的，應在7天內（遇節(jié)假日順延）補齊以上審批手續(xù)。 ?4．轉診轉院醫(yī)療費用結算 ?? （1）轉診所發(fā)生的醫(yī)療費用由原收治醫(yī)院承擔，市醫(yī)療保險管理中心按一個住院人次定額標準同原收治醫(yī)院結算。 ?? （2）轉院前所發(fā)生的醫(yī)療費用，達到統籌基金起付標準以上的，市醫(yī)療保險管理中心按住院每人次定額標準的50％同轉出醫(yī)院結算；未達到統籌基金起付標準的不計住院人次。 ?? （3）統籌區(qū)內轉院就醫(yī)，市醫(yī)療保險管理中心同轉入醫(yī)院按一個住院人次定額標準或住院特殊醫(yī)療服務項目的相關規(guī)定結算。 ?? （4）統籌區(qū)外轉院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由本人或單位墊付，出院后1個月內到市醫(yī)療保險管理中心結算。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用按照統籌區(qū)內參保人員住院醫(yī)療費用支付辦法和標準進行結算。結算時需提供以下材料：參保人員統籌區(qū)外轉院就醫(yī)審批表、本人身份證、社會保障卡、出院小結、住院醫(yī)囑復印件、住院醫(yī)療費用清單及收費單據。 ?? （5）對轉院就醫(yī)的參保患者，按年度內再次住院計算起付標準和統籌基金支付范圍的個人自付比例。 ?? （6）參保人員自行轉診轉院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用以及超出我省基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和相應管理規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統籌基金不予支付。 ?? ?5．轉院就醫(yī)要求 ?? （1）要嚴格掌握轉院就醫(yī)條件，轉院就醫(yī)時轉出醫(yī)院需向轉入院提供患者病歷摘要及主要臨床檢查資料，避免轉入醫(yī)院重復檢查，加重患者和基本醫(yī)療保險統籌基金負擔。 ?? （2）統籌區(qū)外轉院就醫(yī)原則上只能按病情限轉一所醫(yī)院（或?？漆t(yī)院），轉入醫(yī)院相關疾病的診治水平必須高于統籌區(qū)內相關醫(yī)院水平，且必須是國家公立醫(yī)院。如需轉第二所醫(yī)院，要有第一所醫(yī)院的轉院證明，重新向市醫(yī)保管理中心辦理轉院手續(xù)。 ?? （3）統籌區(qū)外轉院就醫(yī)住院時間一般在1個月以內，最長不超過2個月，超過2個月的應憑轉入醫(yī)院的證明到市醫(yī)療保險管理中心辦理延期手續(xù)。 ?? （4）對轉院的參保患者，轉出醫(yī)院負責醫(yī)療保險管理的科室應進行登記，接受有關部門的考評檢查。 |
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（四） 藥品使用管理 |
??? 1．定點醫(yī)療機構對參保人員應使用基本醫(yī)療保險目錄內的藥品，且要優(yōu)先使用安全有效、同類藥品中價格較低廉的藥品。如確因病情需要使用基本醫(yī)療保險目錄外的藥品，經治醫(yī)師應事先告知參保人員或家屬并征得同意，費用由參保人員自付。 2．參保人員使用基本醫(yī)療保險限制使用的藥品時，需由參保人員先行自付一定比例費用，自付比例分為20%、15%、10%、5%四種。自付的部分可從個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時由個人現金支付給定點醫(yī)療機構，剩余費用再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。 3．凡本規(guī)定限制等級醫(yī)院使用的藥品，未達該等級的醫(yī)院確因參保人員病情需要使用該類藥品時，需先報經市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險管理中心批準。 4．急救、搶救期間藥品的使用可適當放寬范圍，事后由定點醫(yī)療機構提供相關證明材料，經市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險管理中心審核批準，但參保人員須先自付30%的費用，剩余費用再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定支付。 |
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（五） 異地就醫(yī)管理 |
?? ?1．實施范圍 戶口在榕、長期駐外工作且未參加所在地醫(yī)療保險的福州市參保人員、異地安置的退休人員、因公出差的參保人員、法定假期或探親假外出期間（不含境外）和生產流動性較大的企業(yè)職工在福州市以外因病需要在當地住院就醫(yī)的人員（以下簡稱流動企業(yè)參保人員）。 2．駐外和異地安置人員醫(yī)療管理和費用結算 ?? （1）必須由單位或本人選擇當地2所定點醫(yī)院就診，人員名單和定點醫(yī)院報市醫(yī)保中心備案。 ?? （2）門（急）診醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心按個人帳戶金額每季度發(fā)給用人單位。 ?? （3）住院醫(yī)療費先由本人或單位墊付，出院1個月內憑申報的定點醫(yī)療機構的有效單據，到市醫(yī)保中心結算。結算時需提供本人身份證或單位證明、社會保險卡、住院病歷資料、住院醫(yī)療費用清單、有效收費單據、個人疾病證明等材料。費用按參保人住院費的支付辦法和標準進行結算。 ?? （4）屬于規(guī)定范圍的門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用，先由本人或單位墊付，每季度憑申報的定點醫(yī)療機構有效單據，到市醫(yī)保中心結算。結算時需提供本人身份證或單位證明、社會保險卡、病歷資料、處方、有效收費單據等材料。費用按參保人員門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用的支付辦法和標準進行結算。 3．職工外出和流動企業(yè)職工醫(yī)療管理和費用結算 ?? （1）門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用結算，憑社會保險卡、病歷資料、處方、有效收費單據，到市醫(yī)保中心結算。其費用由職工個人帳戶支付或個人支付。 ?? （2）急診住院醫(yī)療費用，由本人或單位墊付，出院1個月內，憑有效單據到市醫(yī)保中心結算。結算時需提供本人身份證或單位證明、社會保險卡、住院病歷資料、有效收費單據、急診疾病證明等資料。費用按參保人員住院費用的支付辦法和標準進行結算。 4．其他 ??? 參保人員異地醫(yī)療應嚴格執(zhí)行福建省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法。 |
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（六） 支付部分費用的 診療項目管理 |
?1．基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目（以下簡稱“支付部分費用診療項目”）是指在基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍內按規(guī)定個人需要承擔一定比例費用的診療項目。按個人自付比例不同，將支付部分費用診療項目區(qū)分為需個人自付30%、20%、10%三種。 ?2．參保人員使用支付部分費用診療項目發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付給醫(yī)院，剩余的費用再按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定主要由基本醫(yī)療保險統籌基金支付。 ?3．定點醫(yī)療機構要嚴格掌握支付部分費用診療項目的臨床適應癥，使用時經治醫(yī)師應事先告知參保人員或家屬，征得同意后再提出申請，按以下程序辦理： ?經治醫(yī)師提出申請，參保人員或家屬簽字，科室主任或副主任以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）簽署意見，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍藚R總，定期報市、縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險管理中心備案。急診搶救病人可先安排檢查治療，但需在3天內補辦報審手續(xù)，未補辦手續(xù)的，其醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統籌基金不予支付。 ?4．定點醫(yī)療機構向參保人員提供支付部分費用診療項目服務，必須符合診療技術操作常規(guī)。對不符合大型儀器檢查和治療指征，參保個人要求安排，其診療費用由參保個人承擔。對已明確診斷，參保個人要求作不必要的重復檢查，如醫(yī)療機構給予安排，基本醫(yī)療保險統籌基金不予支付。 |
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（七） 特殊病種和治療 項目管理 |
1．?? 特殊病種范圍 福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目分甲、乙兩類。 ?? （1）甲類是指惡性腫瘤病化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結核病規(guī)范治療、器官移植抗排斥反應治療、精神分裂癥治療、危重病的搶救。 ?? （2）乙類是指高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、系統性紅斑狼瘡五種慢性病的治療。 ??? 2．特殊病種的確認辦法 （1）臨床確認門診特殊病種和治療項目的臨床確認工作由市、縣（市）區(qū)醫(yī)療保險管理中心定點的二級（含二級）以上綜合性醫(yī)院或專科醫(yī)院組織完成，各定點醫(yī)療機構應指定相關專科的副主任（含副主任）以上醫(yī)師負責此項工作。（2）審核確認審核確認工作由市、縣（市）區(qū)醫(yī)療保險管理中心負責。參保人員應提交的審核材料： ①經定點醫(yī)院臨床確認的《福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目確認表》。 ②門診特殊病種診斷的依據材料（如相關病種病歷、組織學或細胞學或影像學診斷證明書等）。 ③患者本人醫(yī)保IC卡或身份證。（3）選擇確認門診特殊病種患者年度內可任意選擇1至2所經市、縣（市）區(qū)醫(yī)療保險管理中心確認的定點醫(yī)院作為治療醫(yī)院，除組織臨床確認的醫(yī)院外，還可以再選1所醫(yī)院。參保職工同時患有（或進行）兩種以上門診特殊病種和治療項目的，可多選1所定點醫(yī)院。患者向醫(yī)療保險管理中心確認門診特殊病種時提出治療醫(yī)院的選擇意見，醫(yī)療保險管理中心負責通知被患者選定的定點醫(yī)療機構。 3．門診甲類特殊病種的管理 門診甲類特殊病種和治療項目管理辦法按福州市勞動局、福州市衛(wèi)生局、福州市財政局《關于轉發(fā)福建省勞動和社會保障廳、福建省衛(wèi)生廳、福建省財政廳關于印發(fā)基本醫(yī)療保險門診甲類特殊病種和治療項目管理暫行辦法的通知的通知》（榕勞險[2000]355號）有關規(guī)定執(zhí)行，未盡事宜參照本辦法執(zhí)行。 ?4．門診特殊病種費用支付 ?? （1）符合基本醫(yī)療保險支付有關規(guī)定的醫(yī)療費，年度累計在門診特殊病種和治療項目起付標準（上年度職工年平均工資的12％）以下部分，由個人賬戶中和個人現金支付。 ?? （2）符合基本醫(yī)療保險支付有關規(guī)定的醫(yī)療費，年度累計超過門診特殊病種和治療項目起付標準（上年度職工年平均工資的12％）部分，由統籌基金按一定比例支付。 ?? （3）參保職工同時患有（或進行）兩種以上門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用可合并計算。 ?? （4）參保職工同時患有非門診特殊病種及進行治療的診療費用，統籌基金只支付屬于門診特殊病種和項目的費用。 ?? （5）乙類病種中的高血壓病和糖尿病屬于慢性病，各醫(yī)療機構對其診療應納入單病種管理，作到合理檢查、合理用藥。市醫(yī)療保險管理中心可暫以患者年人均門診診療費用不超過3500元（含統籌基金起付標準以下從個人賬戶中支付和個人支付部分，以及起付標準以上個人負擔部分），即月平均290元與醫(yī)療機構進行費用結算。各縣（市）區(qū)可根據本縣（市）區(qū)實際，制定上述費用控制標準。各定點醫(yī)療機構應于每月10日前（遇節(jié)日順延），將上月份符合基本醫(yī)療保險診療項目及藥品目錄的高血壓病和糖尿病的門診總診療次數、醫(yī)療費總支出，匯總送醫(yī)療保險管理中心。為了便于管理，在我市未使用醫(yī)保IC卡前，參?；颊邥簳r只能選擇臨床確認的醫(yī)院治療，待領取醫(yī)保IC卡后再作調整。 ?? （6）高血壓病和糖尿病患者出現門診危重病種搶救時，可根據搶救需要用藥和進行檢查，費用按照門診危重病種的搶救辦法處理。 |