第一條? 根據(jù)《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法）及有關(guān)政策規(guī)定制定本辦法。
第二條? 結(jié)算堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、合理支付”的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治，合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，保證參保人員基本醫(yī)療需求。
第三條? 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，其費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，一般門診費(fèi)由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后自付。
第四條 ?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，采用“病種控制、定額管理、超額分擔(dān)、結(jié)余補(bǔ)貼”的辦法進(jìn)行結(jié)算。具體辦法是：
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力區(qū)別不同級(jí)別和類別的醫(yī)院，參照以前年度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)合物價(jià)上漲等因素，合理制定每人次住院定額管理標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確定額管理標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議履行雙方責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)。
暫定住院費(fèi)用（統(tǒng)籌基金、大病互助基金）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院每人次4000元，二級(jí)醫(yī)院每人次3300元，一級(jí)醫(yī)院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人次1300-2200元。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)，可對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整，但原則不超過10%。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并于下月20日前按結(jié)算定額的90%付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年結(jié)算一次。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將人均住院醫(yī)療費(fèi)用控制在定額標(biāo)準(zhǔn)上下10%范圍內(nèi)，按實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)算。實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)10%-20%，其超過部分的費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)20%，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)80%。超過定額標(biāo)準(zhǔn)20%-30%的費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)40%。超過定額標(biāo)準(zhǔn)30%以上的費(fèi)用全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。年終統(tǒng)籌基金有結(jié)余時(shí)，根據(jù)基金情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)超額部分按比例給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，個(gè)人自付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。一年內(nèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：
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醫(yī)院級(jí)別 |
起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
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第一次住院 |
第二次住院 |
第三次住院 |
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三級(jí) |
600 |
460 |
320 |
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二級(jí) |
400 |
300 |
200 |
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一級(jí) |
300 |
220 |
140 |
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門診部 |
200 |
140 |
80 |
??? 三次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按第三次的標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)，不再降低。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌金最高支付限額的花費(fèi)按《市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定比例報(bào)銷?？缒甓茸≡?，病愈出院后結(jié)算的費(fèi)用記入下一年度。
嚴(yán)格掌握出院指征?；颊叱鲈汉?，十五日內(nèi)因同種疾病再次住院的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終結(jié)算時(shí)，與上次住院合并為一人次結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再向患者收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；在十五日內(nèi)因同種疾病再次住院的，對(duì)參?；颊甙磧纱巫≡簩?duì)待，但不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。
第五條? 參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救費(fèi)用，在規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明、病歷、復(fù)式處方、有效發(fā)票由統(tǒng)籌金一次性核報(bào)70%。
第六條? 參保人員探親、出差、節(jié)假日期間所發(fā)生的門診費(fèi)用，在個(gè)人賬戶中支付，符合統(tǒng)籌金規(guī)定支付的費(fèi)用，憑單位證明、差旅費(fèi)報(bào)銷單、病歷、有效發(fā)票、明細(xì)賬等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第七條? 參保人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意赴市外治療的，其費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，治療結(jié)束后持病歷復(fù)印件、有效發(fā)票、診斷證明、明細(xì)賬、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)外備案表等，由單位經(jīng)辦員到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。轉(zhuǎn)外就醫(yī)要嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)市外總?cè)舜尾荒艹^醫(yī)療保險(xiǎn)患者在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜蔚?/SPAN>3%。轉(zhuǎn)外就醫(yī)者，個(gè)人自付比例增加10個(gè)百分點(diǎn)。
第八條? 參保人員在門診實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌金報(bào)銷70%，個(gè)人自付30%，在住院期間實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，剩余部分按規(guī)定報(bào)銷。
第九條? 退休異地安置和因工作需要駐外地一年以上的人員，其當(dāng)年門診費(fèi)用可憑異地安置手續(xù)于次年單位繳費(fèi)后，從個(gè)人賬戶中支取。住院費(fèi)用憑異地安置表、診斷證明、病歷、明細(xì)賬、有效發(fā)票到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十條? 惡性腫瘤門診放、化療符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的費(fèi)用，視同住院報(bào)銷。
第十一條? 符合《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付辦法》中第三條所規(guī)定的部分支付費(fèi)用，由個(gè)人自付10%（進(jìn)口和合資的特殊材料、人工器官等，由個(gè)人自付40%），剩余費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。
第十二條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額為30萬元。
第十三條? 參保人員的所有醫(yī)療費(fèi)用，均須符合醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬參保人員原因的，由個(gè)人自負(fù)，屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第十四條? 本辦法自2011年7月1日起施行。