各社會組織、人民團(tuán)體，廣大群眾：
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，深化醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理，結(jié)合我市實(shí)際，我局起草了《營口市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（征求意見稿），現(xiàn)廣泛征求社會各界和廣大群眾意見，請于2021年3月31日前反饋至營口市醫(yī)療保障局，未反饋視為無意見。
聯(lián)系人：張國利、王林靂
聯(lián)系電話：6650277、6650266
郵箱：yksylbzjzgl@163.com ?
?營口市醫(yī)療保障局
2021年3月16日
營口市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
第一章??總 ?則
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第一條??為落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》（遼政辦〔2017〕97號）和國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2020﹞45 號）《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》等文件精神，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)保基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱市醫(yī)保事務(wù)中心）結(jié)算的，適用本辦法。
第三條??基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的支付原則，結(jié)算實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的獎勵約束機(jī)制。職工基本醫(yī)療保險（含生育保險，以下簡稱：職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱：居民醫(yī)保）醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分開列賬、單獨(dú)結(jié)算。
第四條??成立營口市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算管理委員會（以下簡稱管理委員會），負(fù)責(zé)對年度基本醫(yī)療保險基金控制總額、市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)規(guī)則等重大事項(xiàng)進(jìn)行審核。管理委員會由市醫(yī)療保障局牽頭，市財政局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保事務(wù)中心參與。
市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)保支付方式改革，健全付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制和談判協(xié)商機(jī)制。市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范病案管理，推進(jìn)成本核算和績效管理，監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。市財政局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金管理，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂、醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)辦結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量考評和協(xié)議監(jiān)管工作。
第五條 本市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行市級統(tǒng)籌，市醫(yī)保事務(wù)中心通過統(tǒng)一的信息系統(tǒng)和經(jīng)辦規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與信息監(jiān)控。
第六條 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策，屬于個人支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人收?。粚儆谘a(bǔ)充醫(yī)療保險或大病保險支付的，由市醫(yī)保事務(wù)中心墊付；屬統(tǒng)籌基金支付的由市醫(yī)保事務(wù)中心按本辦法規(guī)定結(jié)算。
第七條??每年11月底前，市醫(yī)保事務(wù)中心將下一年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)算、住院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)、年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)規(guī)則等重大事項(xiàng)報送市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障局組織召開管理委員會會議，聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各方意見后，共同作出審核決定。
第八條??每年1月起，市醫(yī)保事務(wù)中心對上年度內(nèi)未違反醫(yī)療保險法律法規(guī)和有關(guān)管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金。已預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金視為完成當(dāng)月預(yù)結(jié)算，周轉(zhuǎn)資金在年終清算時沖銷或收回。新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用按比例預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金。
第九條??基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日出院病例，跨年度住院病例的醫(yī)療費(fèi)用納入次年結(jié)算。年終清算時間為次年的3月底前。
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第二章???基金預(yù)算總額管理
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第十條 醫(yī)療保險基金預(yù)算總額以年度基金繳費(fèi)計劃和上一年度醫(yī)保基金支出情況為基礎(chǔ)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別確定，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革?；痤A(yù)算編制應(yīng)綜合考慮下列因素：
（一）本年度基金的收入測算；
（二）上年度基金的實(shí)際支出；
（三）參保類型變動和待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整；
（四）醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等重大政策的影響；
（五）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展情況；
（六）參保人就醫(yī)需求、物價水平等的變動情況；
（七）影響范圍較大的突發(fā)事件、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害或其他影響支出的情況。
第十一條? 市醫(yī)保事務(wù)中心負(fù)責(zé)編制年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算草案，經(jīng)市醫(yī)療保障局審核后報市財政部門審批執(zhí)行。收支預(yù)算草案應(yīng)按不同服務(wù)類別（住院、門診特殊慢性病、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、零星報銷、門診統(tǒng)籌等）分類核定。
第十二條 ?本辦法實(shí)施第一年，風(fēng)險儲備金、年終區(qū)域調(diào)節(jié)金在基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中提取，不納入年度醫(yī)保支出預(yù)算總額；本辦法實(shí)施的次年開始，風(fēng)險儲備金、年終區(qū)域調(diào)節(jié)金在基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年收入中計算；當(dāng)年度內(nèi)未使用的風(fēng)險儲備金、年終區(qū)域調(diào)節(jié)金留轉(zhuǎn)至下一年度使用。
第十三條 ?統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算資金總額按以下辦法確定：
職工醫(yī)保按當(dāng)年度統(tǒng)籌基金收入，剔除門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、零星報銷資金和應(yīng)劃入個人賬戶資金等必要支出，預(yù)留不少于3%作為風(fēng)險儲備金，預(yù)留5%作為年終區(qū)域調(diào)節(jié)金后確定。
居民醫(yī)保按當(dāng)年度全市居民醫(yī)保基金籌資總額，剔除門診統(tǒng)籌（含兩?。㈤T診特殊慢性病、異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、零星報銷、大病保險保費(fèi)等必要支出，預(yù)留不少于3%作為風(fēng)險儲備金，預(yù)留5%作為年終區(qū)域調(diào)節(jié)金后確定。
年終區(qū)域調(diào)節(jié)金用于年終結(jié)算補(bǔ)缺，風(fēng)險儲備金用于應(yīng)對突發(fā)事件、醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支等情況。
第十四條 ?門診統(tǒng)籌（含兩病）、門診特殊慢性病年度基金支出預(yù)算可根據(jù)享受總?cè)舜渭跋硎艿拇鰳?biāo)準(zhǔn)確定；異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、零星報銷、居民大病保險按上一年度結(jié)算總額，結(jié)合年度增長率后預(yù)算；其他支出項(xiàng)目預(yù)算按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。
第十五條 ?發(fā)生下列情況的，可在全市預(yù)算總額不變的基礎(chǔ)上，對各付費(fèi)方式的額度或區(qū)域調(diào)節(jié)金總額進(jìn)行調(diào)整。
（一）發(fā)生政策調(diào)整、市場價格大幅變動等；
（二）分級診療制度推進(jìn)過程中，患者就醫(yī)、用藥有明顯流向改變的；
（三）醫(yī)保改革進(jìn)程中，按項(xiàng)目付費(fèi)的服務(wù)數(shù)量改變的；
（四）部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力發(fā)生變化或關(guān)閉、暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的；
（五）發(fā)生疫情流行、影響范圍較大的突發(fā)事件等其他不可控因素。
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第三章? ?住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十六條??本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用按照“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，實(shí)行按病種、按床日分值付費(fèi)為主，按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的方式結(jié)算，探索“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。本統(tǒng)籌區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算，所需費(fèi)用不納入轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算總額。
第十七條??按病種、按床日分值付費(fèi)的統(tǒng)籌基金，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金扣除按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算的統(tǒng)籌基金后確定。
第十八條??按病種分值付費(fèi)是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌區(qū)域住院醫(yī)療費(fèi)的總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費(fèi)用與基準(zhǔn)病種的比例關(guān)系，確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、服務(wù)能力和水平等確定權(quán)重系數(shù)，年終根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按規(guī)則進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。逐步將日間化療、日間手術(shù)和中醫(yī)特色優(yōu)勢病種納入按病種分值付費(fèi)。
按床日分值付費(fèi)是指將床日均次費(fèi)用與基準(zhǔn)病種對照確定床日分值，年終根據(jù)醫(yī)院分值和系數(shù)，按規(guī)則進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。
參保人患有精神障礙性疾病等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可按床日分值付費(fèi)方式結(jié)算。
逐步探索在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。
第十九條??按項(xiàng)目付費(fèi)是指市醫(yī)保事務(wù)中心按統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量與其結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。以下統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算：
（一）突發(fā)重大傳染性疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保事務(wù)中心申請?zhí)厥鈪⒈；颊咦≡喊错?xiàng)目付費(fèi)，申請按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算的僅包含以下四種情況：
1.急診入院的危急重癥搶救患者；
2.已在市醫(yī)保事務(wù)中心備案的新技術(shù)項(xiàng)目；
3.住院天數(shù)過長或住院費(fèi)用過高等特殊情況；
4.經(jīng)市醫(yī)保事務(wù)中心核準(zhǔn)可按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況。
（三）省、市規(guī)定的特殊項(xiàng)目及特殊情形住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條??按病種分值、按床日分值付費(fèi)的病種及分值的確定:
（一）基準(zhǔn)病種及其分值的確定在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年基本醫(yī)療保險住院病例中選擇一種普遍開展、臨床路徑明確，并發(fā)癥、合并癥少，診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。逐步推行以年度住院均次費(fèi)用作為基準(zhǔn)分值的結(jié)算方式。
（二）病種和床日分值表的確定
1．首次病種和床日分值表的確定：以統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上3年出院病例按臨床第一診斷（主要診斷），結(jié)合醫(yī)保版手術(shù)與操作編碼劃分出病種，再依據(jù)各病種均次費(fèi)用與基準(zhǔn)病種均次費(fèi)用的比例關(guān)系，計算出相應(yīng)的病種分值，形成病種分值表。各病種分值計算公式為：
各病種分值﹦各病種均次費(fèi)用/基準(zhǔn)病種均次費(fèi)用×1000
各病種床日分值=各病種床日費(fèi)用/基準(zhǔn)病種均次費(fèi)用×1000
病種分值表在年度結(jié)算時原則上不做調(diào)整，需要調(diào)整的，由市醫(yī)保事務(wù)中心提出建議，報管理委員會審核后執(zhí)行。
（三）費(fèi)用偏差較大病例的病種分值確定
將當(dāng)年同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種費(fèi)用在均次費(fèi)用50%以下或2倍以上的病例，作為費(fèi)用偏差較大病例。其病種分值計算公式為：
1．費(fèi)用在 50%以下的病例病種分值=該病例醫(yī)療費(fèi)用÷當(dāng)年同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種均次醫(yī)療費(fèi)用×該病例病種分值。
2．費(fèi)用在2倍以上的病例病種分值=〔（該病例醫(yī)療費(fèi)用÷當(dāng)年同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病例病種均次醫(yī)療費(fèi)用-2）+1〕×該病例病種分值。
（四）綜合病種分值確定
未列入核心病種的其他病種，以主要診斷為依據(jù)分類，集中歸入綜合病種，按照本條（二）（三）款規(guī)定核定病種分值，不再單獨(dú)計算費(fèi)用偏差較大病例的病種分值。
第二十一條??根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、科系設(shè)置、病種結(jié)構(gòu)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、功能定位等因素，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)。權(quán)重系數(shù)分為等級系數(shù)和加成系數(shù)，加成系數(shù)包括CMI（病例組合指數(shù)）系數(shù)、結(jié)算考核系數(shù)等，具體構(gòu)成由管理委員會確定。
（一）等級系數(shù)
依據(jù)不同類別醫(yī)院相同病種年度住院均次費(fèi)用確定醫(yī)院等級系數(shù)。其中三級醫(yī)院設(shè)為1，向下依次為：二級醫(yī)院定點(diǎn)的二級科系、一級醫(yī)院及二級醫(yī)院定點(diǎn)的綜合科系。具體計算公式為：
等級系數(shù)=各類別醫(yī)院相同病種年度住院均次費(fèi)用÷三級醫(yī)院相同病種年度住院均次費(fèi)用
（二）加成系數(shù)
CMI系數(shù)：依據(jù)醫(yī)院的病種分值權(quán)重和診治疾病類型確定CMI系數(shù)。
CMI=機(jī)構(gòu)病例總分值÷總例數(shù)÷1000
結(jié)算考核系數(shù)：依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果確定結(jié)算考核系數(shù)。
其他系數(shù)：推行基于包括CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種以及年齡特征等因素對病種細(xì)化分型，確定各輔助分型系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整。
（三）基層病種分值
基層病種分值是指從病種分值表中選取部分適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治和臨床路徑實(shí)施較好的病種，實(shí)行全市同病種同分值付費(fèi)，不再按第二十條（三）款、本條（一）（二）款規(guī)定計算分值。
第二十二條??市醫(yī)保事務(wù)中心根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院醫(yī)療費(fèi)用月平均基金支付金額，確定周轉(zhuǎn)資金額度，按月實(shí)際申報基金金額的95%結(jié)算，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金在年終清算時按規(guī)定返還。
第二十三條??當(dāng)出現(xiàn)第十五條所列情形和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別變化、內(nèi)部大修、停止部分醫(yī)療服務(wù)、被暫?；蚪K止基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議等情形的，市醫(yī)保事務(wù)中心可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整周轉(zhuǎn)金額度或停止月度結(jié)算。周轉(zhuǎn)金額度增加超過20%時須報管理委員會審核后執(zhí)行。
第二十四條??全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)質(zhì)量考評結(jié)束后，市醫(yī)保事務(wù)中心按下列規(guī)則，對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行年終清算：
（一）按病種、按床日分值付費(fèi)年終清算
1.確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值和全市各病種的每分值費(fèi)用
（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值=（床日總分值+核心病種總分值+綜合病種總分值-審核扣減總分值）×權(quán)重系數(shù)+基層病種分值?
（2）全市病種每分值費(fèi)用=全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用計算總額÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和 ??
（3）全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用計算總額=全市按病種、按床日分值付費(fèi)年度住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總額×（全市按病種、按床日分值付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額÷年度實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬總額）
2.確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支付金額
（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額= 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值×全市病種每分值費(fèi)用×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付率-審核扣減金額
（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金支付率（%）=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際統(tǒng)籌基金記賬總額÷該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總額。?
3.確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌基金支付金額
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金記賬總額未達(dá)到按病種、按床日分值付費(fèi)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額80%的，以統(tǒng)籌基金記賬總額結(jié)算；在80%-100%之間（含80%和100%）的，按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額結(jié)算；在100%以上的，實(shí)際統(tǒng)籌基金支付額=統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額+專用金。專用金從年終調(diào)節(jié)金中提取。?
4.確定專用金支付金額?
年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬總額超過年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額上限10%（含10%）以內(nèi)部分，按70%比例支付；超出10%以上的部分，不予支付。
年度內(nèi)因違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定受到市醫(yī)保事務(wù)中心責(zé)令限期整改、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理或因各種原因受到醫(yī)療保障部門等行政處罰的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予支付專用金。
全市年終專用金總額原則上不超過年終區(qū)域調(diào)節(jié)金總額，如超出年終區(qū)域調(diào)節(jié)金總額，按照年終區(qū)域調(diào)節(jié)金總額等額縮減計算。
（二）確定按項(xiàng)目付費(fèi)統(tǒng)籌基金支付金額
由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報，經(jīng)審核評定，符合按項(xiàng)目結(jié)算規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由市醫(yī)保事務(wù)中心按實(shí)際統(tǒng)籌基金支付金額計算。
（三）確定年度統(tǒng)籌基金結(jié)算金額?
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金結(jié)算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌基金支付金額+按項(xiàng)目付費(fèi)統(tǒng)籌基金支付金額-審核扣減總金額-月結(jié)算合計金額-周轉(zhuǎn)金
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第四章??門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
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第二十五條??參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)保事務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下方式結(jié)算。
（一）按人頭付費(fèi)
惡性腫瘤、慢性腎功能不全（尿毒癥期）等門診特殊慢性Ⅱ類種病實(shí)行按人頭付費(fèi)，每月按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的95%結(jié)算，5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金。
病種應(yīng)結(jié)算金額=月病種人頭數(shù)×月病種定額標(biāo)準(zhǔn)。月病種人頭數(shù)為年度內(nèi)按月累計的病人人頭數(shù)量總和；月病種定額標(biāo)準(zhǔn)為病種年支付標(biāo)準(zhǔn)的十二分之一。
按人頭付費(fèi)病種年終結(jié)算實(shí)行“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”。年度病種記賬金額小于病種應(yīng)結(jié)算金額80%的，按年度記賬金額支付；大于等于80%的，按病種應(yīng)結(jié)算金額支付。
（二）其他門診特殊慢性病種、職工計劃生育服務(wù)等的醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)，按月結(jié)算。
第二十六條??居民醫(yī)保參保人在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診統(tǒng)籌（含兩?。┵M(fèi)用，按月合規(guī)醫(yī)保報銷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，年終實(shí)行按人頭付費(fèi)方式支付。具體辦法另行制訂。
第二十七條??參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生大病保險或補(bǔ)充醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用，以及省市規(guī)定的其他醫(yī)保報銷醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定向市醫(yī)保事務(wù)中心申報，經(jīng)核定后按規(guī)定撥付。
第二十八條? 探索對城鄉(xiāng)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鸫虬Ц?，以利益為紐帶，推動醫(yī)共體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體。
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第五章??服務(wù)質(zhì)量考評
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第二十九條??建立本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評機(jī)制，實(shí)行日常考評和年終考評相結(jié)合的方式?！犊荚u辦法》由市醫(yī)保事務(wù)中心制定實(shí)施，可委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。
第三十條??考評采取100分制，90分（含本數(shù)）以上為優(yōu)秀，89-80分（含本數(shù)）為良好，79-60分（含本數(shù)）為達(dá)標(biāo)，60分以下為不達(dá)標(biāo)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按市醫(yī)保事務(wù)中心要求及時報送服務(wù)質(zhì)量考評材料。對不參與年度服務(wù)質(zhì)量考評的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保事務(wù)中心按年度考核不合格處理。
第三十一條??對考評結(jié)果為優(yōu)秀、良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)質(zhì)量保證金全部返還；對考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定扣減質(zhì)量保證金。對考評結(jié)果為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提高權(quán)重系數(shù)；對考評結(jié)果為良好的，列入權(quán)重系數(shù)調(diào)整考察名單；對考評結(jié)果為達(dá)標(biāo)的，保持其權(quán)重系數(shù)；對考評結(jié)果為不達(dá)標(biāo)的，降低權(quán)重系數(shù)。
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第六章??監(jiān)督管理
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第三十二條??市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保事務(wù)中心要全面落實(shí)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國國家衛(wèi)生健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，將醫(yī)保資金支付管理相關(guān)要求寫入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理。
第三十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行《診療技術(shù)操作規(guī)程》《臨床診療指南》等規(guī)范，建立疾病入出院標(biāo)準(zhǔn)，對外公示服務(wù)價格、耗材等信息，維護(hù)參保人權(quán)益，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。要規(guī)范病歷及病案首頁書寫，按要求配備與醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，及時上傳醫(yī)保結(jié)算清單、病歷等相關(guān)信息。
第三十四條??建立統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)管理制度，具體控制目標(biāo)由市醫(yī)保事務(wù)中心根據(jù)近3年的基本醫(yī)療保險基金收入增長率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長率，結(jié)合省、市關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長幅度要求提出，報管理委員會確定。
第三十五條?其他規(guī)定。
（一）參保人在住院前發(fā)生的符合規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用暫納入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)一同結(jié)算。
（二）參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（急性發(fā)作、轉(zhuǎn)為康復(fù)治療或其他特殊原因除外），不重復(fù)計算分值。參保人連續(xù)住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室間轉(zhuǎn)科治療的，按一次住院計算。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付為“零元”的病例，不納入按病種、按床日分值付費(fèi)范圍。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因特殊情況進(jìn)行零星報銷的，當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用計入機(jī)構(gòu)結(jié)算支付費(fèi)用總額。
（五）按床日分值結(jié)算醫(yī)院的非?？祁惣膊∽≡横t(yī)療費(fèi)用不納入床日分值結(jié)算。
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第七章??附???則
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第三十六條??營口市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)流程由市醫(yī)保事務(wù)中心制定并公示。
第三十七條??本辦法由營口市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十八條??本辦法自發(fā)文之日起施行，2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按本辦法執(zhí)行?！稜I口市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（營人社發(fā)〔2010〕70號）及相關(guān)配套文件不再執(zhí)行。
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