咸醫(yī)保發(fā)〔2021〕25號
各縣(市區(qū))醫(yī)療保障局、衛(wèi)健局;市醫(yī)療保障服務(wù)中心、市直各公立醫(yī)療機構(gòu):
為進一步完善我市按病種收(付)費工作，促進醫(yī)療機構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩?根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)等文件精神，結(jié)合我市實際，對我市原有的病種及收(付)費標(biāo)準(zhǔn)進行增補和調(diào)整，現(xiàn)就調(diào)整和完善按病種收(付)費標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)問題通知如下:
一、按病種收(付)費的內(nèi)涵
按病種收(付)費包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各項費用。
二、實施范圍
(一)按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余，風(fēng)險共擔(dān)，保障基本”的原則，全市二級及以上公立醫(yī)院全部納入按病種收(付)費范圍。執(zhí)行住院醫(yī)療費用按病種收(付)費結(jié)算。
(二)本《通知》適用于本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員。凡主要診斷、主要操作、治療方式符合《咸寧市按病種收(付)費標(biāo)準(zhǔn)》的均應(yīng)納入按病種收(付)費范圍。
三、具體病種及收(付)費標(biāo)準(zhǔn)
在原有的按病種收(付)費病種的基礎(chǔ)上，按照臨床路徑和診療規(guī)范明確、并發(fā)癥和合并癥相對較少、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全等原則，通過歷史數(shù)據(jù)分析、科學(xué)測算、醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，確定了88個病種及收(付)費標(biāo)準(zhǔn)，其中保留病種69個，新增病種19個，未納入的原有病種不再執(zhí)行按病種收(付)費。(詳見附件1)。
四、醫(yī)保結(jié)算管理
(一)按病種收(付)費標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾蛥⒈；颊哓?fù)擔(dān)部分在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。
(二)參?；颊咴卺t(yī)院發(fā)生的列入按病種收(付)費管理的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙凑詹》N收(付)費標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)醫(yī)保住院待遇政策規(guī)定分別支付。
(三)按照“有約束、有激勵”的原則，超出病種收(付)費標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院承擔(dān);實際醫(yī)療費用低于病種收(付)費標(biāo)準(zhǔn)的部分作為醫(yī)院的結(jié)余收入，據(jù)實獎勵給醫(yī)院。
(四)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行按病種收(付)費時，低于(或高于)病種收(付)費標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用部分，在年終總額預(yù)付額度清算中進行相應(yīng)的增減。
(五)患者自愿選擇入住特需病房，超出普通病房床位費標(biāo)準(zhǔn)的部分，由患者自行支付。
五、醫(yī)療機構(gòu)落實責(zé)任
(一)醫(yī)療機構(gòu)要建立按病種收(付)費信息公示制度，將有關(guān)政策、實施病種、收(付)費標(biāo)準(zhǔn)等信息，在顯著位置進行公示，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照合理、規(guī)范的診療方案收治患者，規(guī)范服務(wù)行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動接受醫(yī)保部門監(jiān)管。
(二)醫(yī)療機構(gòu)要高度重視按病種收(付)費工作，強化醫(yī)院內(nèi)部管理，建立健全按病種收(付)費內(nèi)部運行和監(jiān)督機制，凡接診主要疾病診斷符合病種條件納入病種項目收(付)費管理，嚴(yán)格控制病種退出，規(guī)范本院具體退出流程，并對不納入和退出病例進行審核分析。按要求向醫(yī)保部門實時上傳醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)清單。
(三)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按病種收(付)費政策，不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種收(付)費;不得推諉拒收危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往本市或外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);不得分解住院，減少必要服務(wù)，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);不得通過門診或讓參?；颊咄赓彽韧緩綄⒉》N涉及的藥品或診療項目等分解收費;不得額外收取與病種診療無關(guān)的醫(yī)療費用。
六、經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算監(jiān)督管理責(zé)任
(一)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要成立按病種收(付)費審核工作專班，組織專門力量進行病種費用審核，并建立事前檢查發(fā)現(xiàn)、事中查實糾正、事后妥善處理的監(jiān)督機制。(詳見附件2)
(二)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)按病種收(付)費工作的日常監(jiān)測和審核，每月對上月醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用進行核查，通過日常審核巡查、專項檢查、年度考核等辦法，加強按病種醫(yī)療費用管理工作，確保按病種收(付)費工作全面實施。
(三)加強執(zhí)行按病種收(付)費管理控制，對醫(yī)療機構(gòu)有降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征、升級診斷、串換診斷、分解住院等不應(yīng)納入而納入，應(yīng)納入而不納入的行為，一經(jīng)查實，當(dāng)次住院費用視為違規(guī)費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
(四)建立與醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果相聯(lián)系的監(jiān)督評價與獎懲機制。將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行按病種收(付)費情況納入定點服務(wù)協(xié)議管理和醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍。
七、相關(guān)要求
(一)市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委將定期對全市按病種收(付)費執(zhí)行情況開展督導(dǎo)檢查和政策研判評估工作，適時啟動按病種收(付)費標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機制。
(二)各縣(市、區(qū))醫(yī)保、衛(wèi)建部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)執(zhí)行按病種收(付)費工作的監(jiān)督管理，嚴(yán)格督促相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)落實按病種收(付)費政策，發(fā)現(xiàn)問題及時進行研究并上報。
(三)在實現(xiàn)省級醫(yī)療保障信息服務(wù)平臺上線后，市醫(yī)療保障局將適時組織開發(fā)適應(yīng)按病種收(付)費結(jié)算的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，并出臺有關(guān)病種基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等的報銷支付政策?！?
(四)鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在完善臨床路徑管理和規(guī)范病案首頁填報、疾病與手術(shù)編碼的基礎(chǔ)上，探索開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)和按病種分值付費方式試點、研究工作。
(五)本通知自2021年11月1日起執(zhí)行?！妒形飪r局 市衛(wèi)生和計劃生育委員會 市人力資源和社會保障局關(guān)于擴大按病種收費實施范圍的通知》(咸價管〔2018〕16號)、《關(guān)于做好全市農(nóng)村貧困人大病專項救治病種付費標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)工作的通知》(咸醫(yī)保發(fā)〔2020〕28號)同時廢止。如國家和省出臺相關(guān)新的政策按新政策執(zhí)行。
咸寧市醫(yī)療保障局 ? ? ? ? ?咸寧市衛(wèi)生健康委員會
2021年10月26日