醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)整體改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為保障就醫(yī)群眾權(quán)益、提高醫(yī)療績(jī)效管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的正向引導(dǎo)，2021年5月10日，蘇州市政府下發(fā)了《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)蘇州市開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)改革實(shí)施方案的通知》。
一、改革背景
國(guó)家醫(yī)療保障局為落實(shí)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，自2019年在全國(guó)開(kāi)展DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)，于今年6月試點(diǎn)城市將進(jìn)入實(shí)質(zhì)性付費(fèi)階段。今年，省政府將“DRG支付方式改革設(shè)區(qū)市全覆蓋”列入十大主要任務(wù)百項(xiàng)重點(diǎn)工作。2021年蘇州市政府工作報(bào)告中明確提出了深化醫(yī)保支付方式改革的要求。根據(jù)上級(jí)文件要求，結(jié)合我市醫(yī)療保障定點(diǎn)單位發(fā)展實(shí)際情況，制定本實(shí)施意見(jiàn)。
二、基本情況
醫(yī)保支付方式可簡(jiǎn)單定義為：醫(yī)療保障部門(mén)以何種方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。方式可以有按項(xiàng)目，按病種（組）、按床日等。不同的支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵(lì)和約束效果。在醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的背景下，在全市范圍實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRG）付費(fèi)，以大數(shù)據(jù)分析、診療技術(shù)水平數(shù)據(jù)化為依據(jù)，實(shí)現(xiàn)我市醫(yī)療行業(yè)的綜合治理，完善醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌預(yù)決算方式，建成更為完備的政策監(jiān)管體系。
三、主要內(nèi)容
（一）實(shí)施范圍
全市所有二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加改革，隨改革的推進(jìn)，逐步將具備條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入改革范圍。
（二）工作任務(wù)
重點(diǎn)工作包含“五個(gè)一”的內(nèi)容：建設(shè)一套信息系統(tǒng)，建設(shè)高效可行的信息系統(tǒng)，執(zhí)行國(guó)家技術(shù)規(guī)范，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬運(yùn)行；執(zhí)行一組規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范統(tǒng)一改革范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案書(shū)寫(xiě)和信息采集，執(zhí)行統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷和編碼；完善一系列配套政策，結(jié)合模擬運(yùn)行數(shù)據(jù)，綜合考慮重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、分級(jí)診療等政策要求，科學(xué)合理確定結(jié)算指標(biāo)，形成DRG付費(fèi)體系。制定經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議要求、績(jī)效管理等配套政策，建成完整管理體系；建立一套規(guī)程，建立符合我市實(shí)際的臨床病歷信息、醫(yī)保收費(fèi)信息規(guī)范，統(tǒng)籌考慮不適用DRG付費(fèi)的病例，實(shí)現(xiàn)總額控制下DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付，形成符合我市支付實(shí)際的一套規(guī)程；培養(yǎng)一支專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，組建醫(yī)保行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費(fèi)、醫(yī)保、信息部門(mén)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同推進(jìn)改革任務(wù)。
（三）時(shí)間安排
2021年，建立領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化組織構(gòu)架和部門(mén)協(xié)同；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；完成信息招標(biāo)工作，建成模擬運(yùn)行系統(tǒng)；研究醫(yī)療保障結(jié)算辦法。
2022年，模擬運(yùn)行，同步研究各項(xiàng)配套政策，強(qiáng)化稽核監(jiān)管，新老兩種結(jié)算模式進(jìn)行充分對(duì)比，保證對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)償穩(wěn)定可控，平穩(wěn)推進(jìn)改革任務(wù)。
2023年，結(jié)合模擬運(yùn)行結(jié)果，總結(jié)DRG付費(fèi)實(shí)施情況，報(bào)市政府審核后正式實(shí)施。