關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法的通知
各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，北部新區(qū)社會保障局：
??根據(jù)《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號），市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局制定了《重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??重慶市人力資源和社會保障局 ?重?慶?市?衛(wèi)?生?局
??二〇一二年五月二十五日?
??重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法
??第一條??為規(guī)范和加強(qiáng)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號），及市人力資源和社會保障局等七部門印發(fā)的《重慶市醫(yī)療保險服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2012〕23號），制定本暫行辦法。 ?
??第二條??本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)購藥，適用本辦法?！ ?
??第三條??參保人員到本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）就醫(yī)、購藥，應(yīng)持本人社會保障卡?！ ?
??第四條??參保人員持《社會保障卡》在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)后，可在就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可憑處方到定點藥店購藥；也可持社會保障卡在定點藥店購非處方藥?！ ?
??第五條??定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對持卡人身份進(jìn)行核驗，對享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應(yīng)核驗其《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》；對使用他人醫(yī)療保險個人賬戶資金的，還應(yīng)審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件，同時收存雙方的居民身份證復(fù)印件備查，發(fā)現(xiàn)無效證件或證件不齊的，不得為其提供醫(yī)保就醫(yī)購藥服務(wù)。
??第六條??定點服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療原則，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規(guī)定收費(fèi)。對違背醫(yī)療原則及有關(guān)規(guī)定而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付?！ ?
??第七條??定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員診治時，應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：
??（一）《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》；
??（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家和我市基本藥物制度的有關(guān)規(guī)定，按國家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。
??（三）進(jìn)行或使用醫(yī)療保險基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員支付?！?/FONT>??
??（四）使用《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%（渝人社發(fā)〔2011〕43號文件第二條規(guī)定的除外），其余由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。
??（五）使用《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》內(nèi)部分自付費(fèi)用的診療設(shè)備、醫(yī)用材料、治療項目，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費(fèi)用后，其余由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。需使用價值在600元以上的醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。
??第八條??門診特殊疾病的治療實行定病種、定治療項目、定藥品范圍、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會保障卡》和《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其就診后取藥，可在就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、也可持加蓋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到醫(yī)療保險特殊疾病定點零售藥店購藥。有關(guān)定點藥店要對其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細(xì)記錄、特殊疾病處方單獨留存3年備查。
??特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/FONT>??
??第九條??定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)范用藥，不得超劑量和開大處方。
??第十條??對醫(yī)療保險門診特殊疾病，門診開藥可按以下規(guī)定執(zhí)行：
??（一）單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實際用量。
??（二）對到市內(nèi)非居住地或到市外出差、臨時居住、出國（出境）超過以上期限的，由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當(dāng)延長處方給藥劑量天數(shù)意見，經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意后，處方生效，并報協(xié)議方的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力社保局指定的機(jī)構(gòu)備案。
??（三）參保人員特殊疾病門診或住院，對每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??（四）全年累計不得超過366天的量。
??第十一條??參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關(guān)的藥品）不超過5個藥物（出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品）且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。
??第十二條??定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險部門對單項檢查（治療）費(fèi)用在1000元以上的，要進(jìn)行審核蓋章，并報協(xié)議方的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
??第十三條??定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出入院制度，對符合首診醫(yī)院住院條件的病人，首診醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定收治住院，不得推諉；對不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可出院治療的，應(yīng)及時通知出院，嚴(yán)禁掛床住院和故意滯留病人?！ ?
??第十四條??定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對住院的參保病人可適當(dāng)收取住院預(yù)付金，最高不超過按照醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)算后個人應(yīng)自付的部分。對危急搶救或家庭特別困難的，應(yīng)本著治病救人的原則，先進(jìn)行治療?！ ?
??第十五條??嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等條件限制或病情需要，需對病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由診治的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其規(guī)定程序批準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，其本次住院過程中在365天內(nèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高等級標(biāo)準(zhǔn)只計算1次起付線。
??第十六條??參保人員轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：
??（一）由其診治的市內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《重慶市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》（一式三份），報參保所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（門〔急〕診危重?。等諆?nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）；
??（二）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按我市醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??（三）本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的手術(shù)或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉(zhuǎn)往我市外治療。
??第十七條??參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就診的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對不同險種的參保人員，分別按以下規(guī)定辦理：
??（一）對參保職工應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)向所在單位報告，有關(guān)單位在職工住院之日起5個工作日內(nèi)向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)；
??（二）對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人參保人員或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的參保人員在其住院之日起5個工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。
??（三）對確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)有本人原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。
??（四）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第十八條??參保人員在市外異地工作或居住，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：
??（一）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應(yīng)由本人申請，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，在當(dāng)?shù)卮_定3所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。
??（二）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員在市外長期居住的，可在居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院。住院者應(yīng)在住院之日起5個工作日內(nèi)，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。
??（三）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第十九條??參保人員發(fā)生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情形，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，在就醫(yī)地未與我市建立實時結(jié)算平臺前，先由個人墊付，再憑當(dāng)?shù)刎斦虻囟惒块T監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級別證明，以及社會保障卡和居民身份證復(fù)印件等，到參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)按本市有關(guān)規(guī)定審核支付。
??第二十條??參保人員突發(fā)疾病臨時在市內(nèi)非參保地三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照本辦法第十七條規(guī)定辦理外診登記手續(xù)后，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算。
??第二十一條??參保人員在參保所在區(qū)縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。
??對在市內(nèi)非參保地居住或單位長期派駐市內(nèi)非參保地工作的，應(yīng)由本人申請，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可在居住地或工作地選擇1所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算。
??第二十二條??未按以上規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或未辦理突發(fā)疾病臨時異地就診，或未辦理長期異地就診，或直接在市內(nèi)非參保地三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其起付線提高5%，同時，政策報銷比例下降5個百分點。
??第二十三條?在我市高校參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的外地戶籍的大學(xué)生發(fā)生以下情況時，可在居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)：
??（一）放假期間因病住院，住院后3個工作日內(nèi)報告本校醫(yī)院，校醫(yī)院5個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)；或直接向?qū)W校所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
??（二）學(xué)習(xí)期間住院需人護(hù)理，經(jīng)校醫(yī)院同意，并向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。
??其住院費(fèi)用按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。
??第二十四條??城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員在住院治療后病情已趨穩(wěn)定但確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫(yī)院治療確有困難但確需連續(xù)治療者，可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的治療型家庭病床進(jìn)行治療。設(shè)置家庭病床必須由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提出建議，科主任簽署意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險部門審核登記，報協(xié)議方的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者的家庭病床時限不超過180天，其它疾病建床時限不超過90天，其費(fèi)用按住院處理。
??第二十五條??主城9區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員在主城9區(qū)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，仍由本人自主選擇。
??第二十六條??參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的兒童，使用符合《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定的兒童用藥，按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。
??第二十七條??村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)在衛(wèi)生行政部門許可范圍內(nèi)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策和基本藥物制度，自覺接受上級衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。
??第二十八條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動向協(xié)議方的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請暫停有關(guān)費(fèi)用結(jié)算，患者也可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出暫停結(jié)算申請，待處理后再憑有關(guān)決定另行結(jié)算。?
??第二十九條??本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
??第三十條??本辦法涉及的職工醫(yī)療保險，從2012年1月1日起執(zhí)行；居民醫(yī)療保險從區(qū)縣加入市級統(tǒng)籌之日起施行。原渝勞社發(fā)〔2001〕58號文件同時廢止。