市人力資源社會(huì)保障局等關(guān)于小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診統(tǒng)籌有關(guān)結(jié)算事項(xiàng)的通知
滬人社醫(yī)（2012）390號
各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局（醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）、醫(yī)保事務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
按照《上海市人民政府辦公廳關(guān)于本市試行小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診統(tǒng)籌搞好被征地人員門急診醫(yī)療保障的通知》（滬府辦發(fā)[2012]45號）的要求，從2012年7月1日起，試行小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)（以下簡稱“鎮(zhèn)?！保┽t(yī)保門急診統(tǒng)籌，現(xiàn)就有關(guān)結(jié)算事項(xiàng)通知如下：
一、關(guān)于鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌的結(jié)算
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算
從2012年7月1日起，選擇參加鎮(zhèn)保醫(yī)保門急診統(tǒng)籌的人員按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于鎮(zhèn)保醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。
鎮(zhèn)保醫(yī)保門急診統(tǒng)籌實(shí)施前已參加鎮(zhèn)保的人員，可先用門急診補(bǔ)充保險(xiǎn)當(dāng)年賬戶資金支付個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，當(dāng)年賬戶資金不足支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。
記賬的醫(yī)療費(fèi)用及門急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人當(dāng)年賬戶資金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心申請結(jié)算。
（二）零星報(bào)銷
選擇參加鎮(zhèn)保醫(yī)保門急診統(tǒng)籌的參保人員在本市因未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因，所發(fā)生的屬于鎮(zhèn)保醫(yī)保基金和門急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人當(dāng)年賬戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人墊付，然后由參保人員憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證等有關(guān)資料，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心報(bào)銷。
二、關(guān)于結(jié)算報(bào)表和結(jié)算申報(bào)表的填報(bào)
鎮(zhèn)保醫(yī)保門急診統(tǒng)籌費(fèi)用和小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金支付費(fèi)用的結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表的樣式和填寫說明見附件。
自2012年9月起，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其記賬的鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌費(fèi)用和小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金支付的費(fèi)用，按規(guī)定填寫《上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表》及相關(guān)結(jié)算申報(bào)表后進(jìn)行申報(bào)。
上海市人力資源和社會(huì)保障局
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室
二○一二年七月二十六日
上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表、結(jié)算申報(bào)表和區(qū)縣匯總表的填寫說明 一、填寫依據(jù)
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)鎮(zhèn)保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和門急診統(tǒng)籌費(fèi)用收據(jù)，填寫《上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表》、《上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表》、《上海市小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表》。
?。ǘ﹨^(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用區(qū)縣匯總表
區(qū)縣醫(yī)保中心匯總各申報(bào)單位的《上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表》，填寫《上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表》。
2、零星報(bào)銷匯總表和結(jié)算申報(bào)表
區(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)門急診零星報(bào)銷的有關(guān)資料，填寫《上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用零星報(bào)銷（帳戶清算）匯總表》、《上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診零星報(bào)銷結(jié)算申報(bào)表》和《上海市小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診零星報(bào)銷結(jié)算申報(bào)表》。
二、填寫說明
?。ㄒ唬┙Y(jié)算表
1、各表右上角編號的填寫方法：填表醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保編碼（9位）、申報(bào)年月（4位）、流水號（3位）。
2、各表表頭下方的年份與月份指申報(bào)費(fèi)用的年份和月份。
3、各表中“憑證編碼”欄，填寫參保人員的社保卡卡號。
4、各表中的“診斷”為當(dāng)月首次就診的診斷。
5、其他未盡事宜，參照上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算表的填寫要求執(zhí)行。
?。ǘ﹨^(qū)縣匯總表
1、各表右上角編號的填寫方法為：區(qū)縣醫(yī)保中心代碼（2位）、申報(bào)年月（4位）、流水號（3位）。
2、各表表頭下方的年份與月份指申報(bào)費(fèi)用的年份和月份。
3、其他未盡事宜，參照上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)縣匯總表的填寫要求執(zhí)行。
（三）結(jié)算申報(bào)表
參照目前上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申報(bào)表的相關(guān)填寫要求執(zhí)行。
三、各表勾稽關(guān)系
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表
?、伲?9）=（20）+…+（27）
?、冢?9）=（8）+…+（18）
?。ǘ﹨^(qū)縣匯總表
?、伲?7）=（18）+…+（25）
?、冢?7）=（6）+…+（16）
（三）零星報(bào)銷區(qū)縣匯總表
?、伲?）=（3）+（4）
?、冢?）=（7）+（8）
?、郏?）=（10）+（11）
④（12）=（13）+（14）
?、荩?5）=（16）+（17）
?、蓿?）=（6）+（9）+（12）+（15）
?、撸?8）=（12）+（15）
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上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表(A)
表號：滬醫(yī)保鎮(zhèn)保1-1甲表（A） 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 20 年 月 編號：□□□□□□□□□—□□□□□□□
金額單位：元（列至角分）
序號 病人姓名 憑證編碼 科別 就診日期 就診次數(shù) 費(fèi)用總計(jì) 分類自負(fù) 自負(fù) 賬戶資金支付 統(tǒng)籌基金支付
在職 退休 在職 退休 在職 退休 在職 退休
（1） （2） （3） （4） （5） （6） （19） （20） （21） （22） （23） （24） （25） （26） （27）
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填報(bào)日期： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印
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上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表(B)
表號：滬醫(yī)保鎮(zhèn)保1-1甲表（B） 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 20 年 月 編號：□□□□□□□□□—□□□□□□□
金額單位：元（列至角分）
序號 憑證編碼 診斷 診療費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)材料費(fèi) 檢查費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 攝片費(fèi) 透視費(fèi) 西藥費(fèi) 中成藥費(fèi) 中草藥費(fèi) 其他 費(fèi)用總計(jì)
（1） （3） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） （15） （16） （17） （18） （19）
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填報(bào)日期： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印
?
上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表
?。ǘc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用）
年 月
填報(bào)單位： 單位編碼： 金額單位：元（列至角分）
門診急診就診總?cè)舜?門診急診統(tǒng)籌基金支付
小計(jì) 在職 退休 小計(jì) 在職 退休
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醫(yī)保支付總計(jì)
小計(jì) 在職 退休
?????
申報(bào)金額（大寫）
填報(bào)單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期： 區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見（蓋章）：經(jīng)辦人：日期：
本表一式三聯(lián)：①填報(bào)單位聯(lián)②區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)③市醫(yī)保事務(wù)中心聯(lián)
?
上海市小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表
（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用）
年 月
填報(bào)單位： 單位編碼： 金額單位：元（列至角分）
門診急診就診總?cè)舜?補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金支付
小計(jì) 在職 退休 小計(jì) 在職 退休
???????????
醫(yī)保支付總計(jì)
小計(jì) 在職 退休
?????
申報(bào)金額（大寫）
填報(bào)單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期： 區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見（蓋章）：經(jīng)辦人：日期：
本表一式三聯(lián)：①填報(bào)單位聯(lián)②區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)③市醫(yī)保事務(wù)中心聯(lián)
?
上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表(A)
表號：滬醫(yī)保鎮(zhèn)保2-1甲表（A） 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 20 年 月 編號：□□—□□□□□□□
金額單位：元（列至角分）
序號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 就醫(yī)人次 費(fèi)用總計(jì) 分類自負(fù) 自負(fù) 賬戶資金支付 統(tǒng)籌基金支付
在職 退休 在職 退休 在職 退休 在職 退休 在職 退休
（1） （2） （3） （4） （5） （17） （18） （19） （20） （21） （22） （23） （24） （25）
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本頁小計(jì)????????????????????????
本期合計(jì)????????????????????????
填報(bào)日期： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印
?
上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表(B)
表號：滬醫(yī)保鎮(zhèn)保2-1甲表（B） 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 20 年 月 編號：□□—□□□□□□□
金額單位：元（列至角分）
序號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 診療費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)材料費(fèi) 檢查費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 攝片費(fèi) 透視費(fèi) 西藥費(fèi) 中成藥費(fèi) 中草藥費(fèi) 其他 費(fèi)用總計(jì)
（1） （3） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） （15） （16） （17）
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本頁小計(jì)????????????????????????
本期合計(jì)????????????????????????
填報(bào)日期： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印
上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用零星報(bào)銷（帳戶清算）匯總表
20 年 月
制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
區(qū)縣醫(yī)保中心（蓋章）： 編號：□□—□□□□□□□
金額單位：元（列至角分）
結(jié)算項(xiàng)目 人次 費(fèi)用總計(jì) 分類自負(fù) 自負(fù) 帳戶資金支付 統(tǒng)籌基金支付 醫(yī)保支付總計(jì)
小計(jì) 在職 退休 小計(jì) 在職 退休 小計(jì) 在職 退休 小計(jì) 在職 退休 小計(jì) 在職 退休
（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） （15） （16） （17） （18）
零星報(bào)銷 門診急診??????????????????????????????????
小計(jì)??????????????????????????????????
請算 個(gè)人賬戶清算???????? —— —— —— —— —— ——??????????????
小計(jì)???????? —— —— —— —— —— ——??????????????
合計(jì)??????????????????????????????????
填報(bào)日期： 年 月 日 單位負(fù)責(zé)人： 財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：
補(bǔ)充材料：
本期非醫(yī)保結(jié)算范圍（個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用）合計(jì) 元，其中在職 元。
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印
?
上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診急診零星報(bào)銷結(jié)算申報(bào)表
（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用）
年 月
填報(bào)單位： 單位編碼： 金額單位：元（列至角分）
門診急診就診總?cè)舜?門診急診統(tǒng)籌基金支付
小計(jì) 在職 退休 小計(jì) 在職 退休
???????????
醫(yī)保支付總計(jì)
小計(jì) 在職 退休
?????
申報(bào)金額（大寫）
填報(bào)單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期： 區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見（蓋章）：經(jīng)辦人：日期：
本表一式三聯(lián)：①填報(bào)單位聯(lián)②區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)③市醫(yī)保事務(wù)中心
?
上海市小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
門診急診零星報(bào)銷結(jié)算申報(bào)表
?。ǘc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用）
年 月
填報(bào)單位： 單位編碼： 金額單位：元（列至角分）
門診急診就診總?cè)舜?補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金支付
小計(jì) 在職 退休 小計(jì) 在職 退休
???????????
醫(yī)保支付總計(jì)
小計(jì) 在職 退休
?????
申報(bào)金額（大寫）
填報(bào)單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期： 區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見（蓋章）：經(jīng)辦人：日期：
本表一式三聯(lián)：①填報(bào)單位聯(lián)②區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)③市醫(yī)保事務(wù)心