|
為進一步加強我院基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）工作的管理，認真履行《丹東市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，落實服務(wù)協(xié)議考核評分相關(guān)條例及扣分標準，建立健全自我管理、自我約束、自我完善運行機制，重在強化自我管理。堅持合理檢查、合理用藥、合理收費原則，使全院醫(yī)護人員人人重視醫(yī)保、人人參與醫(yī)保、人人管理醫(yī)保，要充分認識到國家醫(yī)保政策，堅持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針，為醫(yī)?；颊咛峁┗镜尼t(yī)療需求保障，正確合理的使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金，以低廉的價格為廣大醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。管理上以“實、細、嚴”為切入點，“三項”考核指標為尺度進行每月考核，“用事實來說話、用數(shù)據(jù)來說話、用制度來說話”，真正意義上來呵護醫(yī)保工作是醫(yī)院生存與發(fā)展的“生命線”，最終達到提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益的目的。為規(guī)范我院醫(yī)護人員的醫(yī)保醫(yī)療行為，特制定《丹東市第一醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理規(guī)定》。
一? 基本管理
???? 一、各臨床科室及相關(guān)人員，應(yīng)認真學(xué)習(xí)和熟練掌握醫(yī)保的各項政策及有關(guān)管理規(guī)定，并成立以科室為單位的醫(yī)保管理小組，由科主任牽頭，醫(yī)護人員為成員，并設(shè)立臨床科室醫(yī)保管理聯(lián)絡(luò)員，建立健全自我管理的內(nèi)科機制，切實做到貫徹落實到日常工作之中，醫(yī)護人員有義務(wù)向就醫(yī)的醫(yī)?；颊咦龊媒忉尯托麄鞴ぷ鳌ａt(yī)院醫(yī)?？茖⒍ㄆ诨虿欢ㄆ诘膶ο嚓P(guān)人員進行醫(yī)保政策和新文件精神的輔導(dǎo)和學(xué)習(xí)，并組織大家在理論方面進行考試，提高大家對醫(yī)保政策的理解和認識程度。臨床醫(yī)護人員對醫(yī)?；颊咭獔猿质自\責(zé)任制，三級醫(yī)生查房責(zé)任制等必要的醫(yī)療、護理規(guī)章制度，樹立以病人為中心的服務(wù)理念，為醫(yī)?；颊咛峁﹥r廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。
???? 二、規(guī)范醫(yī)療行為，對醫(yī)?；颊呔歪t(yī)必須按照《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄（2006年版）》等相關(guān)文件及管理規(guī)定嚴格執(zhí)行，不得有任何誤解及篡改等不良行為。
???? 三、定期組織科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)《協(xié)議》，并對照協(xié)議相關(guān)條例，掌握考核評分內(nèi)容及扣分標準。在日常工作中自我管理、自我約束、自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，重大問題上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。
二? 就醫(yī)管理
??? ?一、嚴格掌握入院標準，必須通過為醫(yī)保患者做與疾病相關(guān)的必要檢查，確定是否符合住院標準。需辦理住院治療的，門診醫(yī)生必須建立門診病歷，并將相關(guān)檢查結(jié)果粘貼于病歷背面，堅決杜絕不經(jīng)過門診或未做任何檢查而直接入院的情況發(fā)生（重癥搶救者除外）。
??? ?二、不得將打架、斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、交通事故、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自傷自殘（精神病患者除外），工傷等非四項保障支付的醫(yī)療費用納入四項保障支付范圍。
???? 三、對因外傷住院的醫(yī)?；颊?，首診醫(yī)生須詳細詢問受傷的時間、地點、原因、經(jīng)過、部位及程度，在病歷（門診和住院）中做詳細真實的記錄（須有陳述者簽字）不得漏項，同時科室對其是否符合醫(yī)保支付予以界定，對情況特別復(fù)雜的上報醫(yī)?？疲舍t(yī)保中心協(xié)助調(diào)查處理。
???? 四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和在校學(xué)生（含幼兒園）因意外傷害進行門診或住院治療的，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在接診的同時，告知患者或其家屬，應(yīng)由個人先行墊付醫(yī)療費用，并在24小時內(nèi)向中國人壽保險公司丹東分公司報案。0415--2166311
???? 五、臨床經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)視病情及時為符合出院標準的醫(yī)?；颊咿k理出院手續(xù)，如已符合出院標準的患者拒絕出院，按《丹東市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療就醫(yī)管理試行辦法實施細則》第十一條處理。
???? 六、經(jīng)治醫(yī)生嚴格執(zhí)行四項保障的藥品及診療、服務(wù)項目目錄，做到合理檢查、合理治療、合理收費，杜絕過度醫(yī)療。
???? 七、杜絕“一床多人”和“掛床”（指：新入院醫(yī)?；颊呷朐喝靸?nèi)查房一次不在院者；住院期間無相應(yīng)檢查、治療記錄；住院期間仍在院外從事其他與治療無關(guān)的活動；在院期間將靜脈注射用藥帶出院外使用；三次查房不在院等）現(xiàn)象發(fā)生。
???? 八、醫(yī)?；颊咦≡浩陂g需要在院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療，經(jīng)會診若轉(zhuǎn)科治療疾病與本次住院疾病相關(guān)不得再次收取“門檻費”；若轉(zhuǎn)科治療疾病與本次住院疾病不相關(guān)，可以再次收取“門檻費”。
???? 九、由于本院醫(yī)療條件及醫(yī)療技術(shù)水平受限，達不到治療效果的，即符合轉(zhuǎn)外標準的應(yīng)及時辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)，同時辦理出院結(jié)算。若不符合轉(zhuǎn)外治療標準的，一律不得以任何借口辦理轉(zhuǎn)外治療。立足本地治療，必要時可外請專家。
???? 十、不得以任何理由將未達到出院標準的醫(yī)?；颊咿k理出院，或分解住院再次收取“門檻費”。
???? 十一、為減輕醫(yī)?；颊哓摀?dān)，應(yīng)將醫(yī)保范圍內(nèi)的個人自負比例控制在28%以內(nèi)，基本醫(yī)保“三個目錄”以外的個人自費比例控制在6%以內(nèi)。
???? 十二、不得推諉、拒收符合住院標準的醫(yī)?；颊咦≡褐委?。
???? 十三、認真執(zhí)行《丹東市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理實施辦法》，CT、MRI檢查的陽性率要≥70%。
???? 十四、為醫(yī)?；颊呤褂谩氨悺焙汀耙翌悺保▊€人負擔(dān)10%及以上）的藥品、診療項目、服務(wù)項目和一次性醫(yī)用材料前，必須征得本人或家屬同意，并與其簽訂《診療項目（藥品）使用協(xié)議書》。
???? 十五、對單獨結(jié)算的病種，各科室應(yīng)保證出院診斷錄入的準確性，所錄入的病種必須是出院患者的主要診斷（第一診斷），病因、既往史不能作為出院診斷，不得誤錄、漏錄、混錄。
???? 十六、嚴格執(zhí)行《遼寧省基本、醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的相關(guān)規(guī)定。對于使用限序貫治療、二線用藥及提高自付比例的乙類藥品須建立審批制度，由經(jīng)治醫(yī)生提出用藥意見，并填寫審批單，經(jīng)科主任簽字后方可使用。
???? 十七、醫(yī)?；颊叱鲈簬帲葱l(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? ?十八、化驗、檢查匯報單應(yīng)與住院病歷中醫(yī)囑、病程記錄及費用明細相符。
??? ?本規(guī)定將結(jié)合醫(yī)院實際情況和醫(yī)保中心新政策的出臺，及時的進行調(diào)整和補充，使其不斷的進一步完善和實用。
???? 本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。
???? 另：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、商業(yè)保險、離休干部管理，參照此規(guī)定相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。 |