周人社醫(yī)療〔2017〕4號
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周口市人力資源和社會保障局周口市財政局
關(guān)于印發(fā)周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌和家庭賬戶（個人賬戶）管理暫行規(guī)定的
通 ???知
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各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局，黃泛區(qū)農(nóng)場社保辦，各有關(guān)單位：
? ? ? 為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范和加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾恚_保醫(yī)?；鸢踩\行，逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政辦〔2016〕173號)、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號)、《周口市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（周政辦〔2016〕131號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，市人力資源和社會保障局、市財政局制定了《周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌和家庭賬戶（個人賬戶）管理暫行規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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周口市人力資源和社會保障局 ?????周口市財政局
2017年1月18 日
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周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
門診統(tǒng)籌和家庭賬戶（個人賬戶）管理
暫行規(guī)定
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第一章??總 則
第一條??為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范和加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾?，確保醫(yī)?；鸢踩\行，逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政辦〔2016〕173號)、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號)、《周口市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)周口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（周政辦〔2016〕131?號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)定。
第二條??本規(guī)定適用于參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員。
第三條??家庭賬戶（個人賬戶）用于支付參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用。門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的一般診療費。家庭賬戶（個人賬戶）要逐步過渡到全面建立門診統(tǒng)籌制度。
第四條 ?家庭賬戶（個人賬戶）和門診統(tǒng)籌實行定點管理。家庭賬戶（個人賬戶）和門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）為參保居民進行參保登記繳費的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及大中專學校附屬醫(yī)院（衛(wèi)生室、衛(wèi)生所）。
第二章 ?門診統(tǒng)籌基金
第五條??門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，年劃撥額度不超過我市當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費收入的10%。具體年劃撥額度由各縣（市、區(qū)）根據(jù)當?shù)貙嶋H確定。
第六條??門診統(tǒng)籌基金實行“總額控制、包干使用、超支不補”。各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)輻射能力、上年城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)量等對門診統(tǒng)籌基金進行分配。
第三章??家庭賬戶（個人賬戶）
????第七條??家庭賬戶（個人賬戶）的計入額度為我市參保居民當年人均繳費額的60%。2017年計入額度為參保居民每人每年90元。
第八條??參保居民使用家庭賬戶（個人賬戶）就醫(yī)實行定點管理。家庭賬戶（個人賬戶）限在家庭賬戶（個人賬戶）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)使用，參保居民在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能使用家庭賬戶（個人賬戶）。原則上，大中專學校在校生的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為本校具備城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點資格的附屬醫(yī)院（衛(wèi)生室、衛(wèi)生所）；暫不具備條件的大中專學校，可就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。
????第九條??參保居民使用家庭賬戶（個人賬戶）就醫(yī)執(zhí)行現(xiàn)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）等省、市有關(guān)“三個目錄”的政策規(guī)定。
第十條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為就醫(yī)參保居民建立完整的門診病歷檔案，妥善保管，并將參保居民門診診療信息及時錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，以備核查。
使用家庭賬戶（個人賬戶）就醫(yī)，每次開口服藥不得超過3天量，注射劑限開當天使用量。杜絕大處方、人情方，杜絕串換藥品及過度醫(yī)療服務(wù)行為。
第十一條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)療費用月報表等資料報送所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，對不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費用， 家庭賬戶（個人賬戶）不予支付。
第十二條 ?家庭賬戶（個人賬戶）只能用于參保居民就醫(yī)使用，嚴禁使用家庭賬戶（個人賬戶）購買生活用品、套現(xiàn)等行為。
家庭賬戶（個人賬戶）可以在參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的家庭成員之間調(diào)劑使用。
????第十三條 ?家庭賬戶（個人賬戶）當年未使用完的，可轉(zhuǎn)下年度使用。參保居民死亡的，可轉(zhuǎn)其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的家庭成員使用，不得提取現(xiàn)金。
第四章??監(jiān)督管理?
第十四條??各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要會同有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查以及對家庭賬戶（個人賬戶）和門診統(tǒng)籌基金支出的監(jiān)督管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范基金的管理使用，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩\行。
????第十五條??定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基金損失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以追回，并視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改、扣減服務(wù)質(zhì)量保證金、暫停定點服務(wù)、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格、終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
????第十六條??參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基金的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以追回，并暫停其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五章??附 ?則
第十七條??市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門根據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定和基金收支狀況，對門診統(tǒng)籌基金的劃撥額度及家庭賬戶（個人賬戶）計入額度進行適時調(diào)整。
第十八條??本規(guī)定由市人力資源社會保障部門負責解釋。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時廢止。
第十九條??本規(guī)定自2017年1月1日起施行。今后如遇國家和省政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。
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周口市人力資源和社會保障局辦公室
2017年1月18日印發(fā)