深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
深社保發(fā)〔2003〕83號
第一條 為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府令第125號，以下簡稱《辦法》）、國家勞動(dòng)和社會保障部《城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，制定本辦法。
第二條 本市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的管理適用本辦法。
本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)市社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）確定的，為本市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則：
（一）方便參保人就醫(yī)并便于管理；
（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)；
（三）注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；
（四）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
第四條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)量及分布情況，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制。
第五條 本市持有有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備以下條件的，可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
（一）具有與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；
（二）遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度；
（四）承諾嚴(yán)格遵守執(zhí)行城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備必要的兼職或?qū)Ｂ毠芾砣藛T，配備滿足社會醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備。
企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的職工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條
在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足以承擔(dān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的區(qū)域，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并符合本辦法第五條第一款所列條件的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請成為市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第七條 申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交以下書面申請材料及電子文檔：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（核對原件）；
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級證明或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料；
（四）藥品監(jiān)督管理部門年檢合格的證明材料；
（五）按藥理分類的藥品總目錄和社會保險(xiǎn)藥品目錄。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不受理其成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請：
（一）申請資料不齊全或者不真實(shí)的；
（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格不滿2年的；
（三）有重大違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。
第九條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請材料后，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)專家對提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察，并進(jìn)行綜合考評。
市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃和專家評審情況決定是否將提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
前款決定自受理申請之日起30個(gè)工作日內(nèi)作出，并書面通知提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十條
提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與其簽訂社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議，并由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)“深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，并向社會公布。
市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括以下主要條款：
（一）服務(wù)項(xiàng)目、科室及其他服務(wù)內(nèi)容；
（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法；
（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和償付標(biāo)準(zhǔn)；
（四）違約責(zé)任；
（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；
（六）雙方認(rèn)為需要約定的其他內(nèi)容。
社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議有效期為2年。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)“深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌之前，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議要求，做好以下工作：
（一）制定與社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)的內(nèi)部管理制度；
（二）與市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行電腦聯(lián)網(wǎng)；
（三）組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和掛號員、記帳員、電腦操作人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《辦法》和協(xié)議要求，做好以下工作：
（一）嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理辦法的有關(guān)規(guī)定，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目，提供醫(yī)療服務(wù)；
（二）有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療設(shè)施和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄80%以上的藥品；
（三）對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并要求準(zhǔn)確、及時(shí)地向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供有關(guān)單據(jù)和信息；
（四） 新開展的診療項(xiàng)目按《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》執(zhí)行，未經(jīng)申請準(zhǔn)入新診療項(xiàng)目的，其費(fèi)用不得計(jì)入社會醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)；
（五）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，使用市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一要求的門診病歷本、處方、住院費(fèi)用記帳單、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療申請單等；
（六）為參保人診療、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí)，核驗(yàn)《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》，持證人與職工社會保險(xiǎn)證不符的，不得將其醫(yī)療費(fèi)用記入社會醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)；
（七）實(shí)行門診費(fèi)用清單制和住院費(fèi)用每日清單制，并在參保人出院結(jié)帳前提供全部項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)清單，參保人或其家屬簽名后方可結(jié)帳；
（八）提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字；
（九）為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，按《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》結(jié)算。
（十）定期對相關(guān)部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關(guān)規(guī)章制度的情況進(jìn)行檢查，并按季度將檢查情況抄送市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十三條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前2個(gè)月向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請，按照本辦法第七條、第八條、第九條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。
到期不提出申請的，視作自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，收回“深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，并向社會公布。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊登記地址以外的或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或分立、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件，到市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重新辦理申請手續(xù)。
經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表等的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理的，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將視為自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第十五條 市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，也可與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等有關(guān)部門聯(lián)合監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、如實(shí)提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)資料。
第十六條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有《辦法》第七十二條所列行為之一，除追回?fù)p失外，依法處以5000元以上20000元以下的罰款之外，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格三個(gè)月至一年，或者取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第十七條 下列行為屬于《辦法》第七十二條所稱“采取其他手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付”行為，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依照《辦法》第七十二條規(guī)定處罰：
（一）擅自將未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其分支、協(xié)作機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍；
（二）以藥易藥、以藥易物，利用參保人的職工社會保險(xiǎn)證，直接或變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、兒童藥品、醫(yī)療器械等；
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室承包后繼續(xù)開展社會醫(yī)療保險(xiǎn)記帳業(yè)務(wù)。
對前款規(guī)定行為和《辦法》第七十二條規(guī)定的其它行為的直接責(zé)任人，市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，予以警告、通報(bào)批評，或者解除其醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)一年的處罰。構(gòu)成犯罪的，提請司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第十八條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人在接到違規(guī)扣款通知書及罰款決定書后，對處罰決定不服的，可以依法向市政府行政復(fù)議機(jī)構(gòu)申請復(fù)議，對復(fù)議決定仍然不服的，可以依法向人民法院提起訴訟；當(dāng)事人也可以依法直接向人民法院提起訴訟。
當(dāng)事人對行政處罰決定或通知書逾期不申請復(fù)議或者不起訴，又不履行的，由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第十九條 被暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和被解除醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)的醫(yī)生申請恢復(fù)資格和處方權(quán)的，按照以下程序辦理：
（一）在暫停資格或者解除處方權(quán)期滿前10個(gè)工作日提交恢復(fù)資格申請報(bào)告，說明改正違法行為情況和相應(yīng)的預(yù)防措施；
（二）繳納賠償金、罰款；
（三）由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核查；
（四）經(jīng)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核查改正違法行為情況屬實(shí)，相應(yīng)預(yù)防措施有效的，自核查之日起5個(gè)工作日內(nèi)通知恢復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或者醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。
暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或者解除醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)期滿未申請恢復(fù)的，視為自動(dòng)放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或者醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。
放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或者醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)的，2年內(nèi)不得重新申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或者授予醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。
第二十條 本辦法自印發(fā)之日起實(shí)行。