第一條? 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，提升管理水平，有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出，維護(hù)參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)健康運(yùn)行，基金達(dá)到收支平衡，按照原勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)[1999]23號(hào)）、隴南地區(qū)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（隴署辦發(fā)[2002]21號(hào)）的精神，結(jié)合市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，制定本辦法。
第二條? 住院申報(bào)程序。參保人員患病須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開(kāi)具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險(xiǎn)證，到市社保局申報(bào)批準(zhǔn)后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予辦理住院申報(bào)，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三條? 住院費(fèi)用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員所發(fā)生的住院費(fèi)用由參保人員和社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人應(yīng)自負(fù)的比例，參保人員出院時(shí)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費(fèi)用由市社保局按“分級(jí)定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)年審簽定服務(wù)協(xié)議書(shū)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
第四條? 分級(jí)定額標(biāo)準(zhǔn)。市社保局以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年（07、08、09年）出院患者平均費(fèi)用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用，合理確定結(jié)算管理辦法實(shí)施后第一年度定額標(biāo)準(zhǔn)。以后年度每年由市社保局按不同級(jí)別醫(yī)院上年度住院人員的平均費(fèi)用，剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用后，核定與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人次的住院費(fèi)結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。
第五條? 統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。
1、凡屬《隴南地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》中的病種，住院時(shí)可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
2、納入《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用和《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付。
第六條? 統(tǒng)籌基金撥付。市財(cái)政局按年初核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結(jié)算程序與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第七條? 統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報(bào)上月出院人員的《住院醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表》、《住院費(fèi)用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、住院費(fèi)用清單，由市社保局審核后，在5個(gè)工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額標(biāo)準(zhǔn)的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時(shí)，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)90%以下的，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)準(zhǔn)的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)為定額標(biāo)準(zhǔn)的110%-120%的，對(duì)超過(guò)部分社保局支付50%；定額標(biāo)準(zhǔn)120%以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第八條 ?統(tǒng)籌基金在支付住院費(fèi)用時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自付。
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為40000元;
（二）超出最高支付限額費(fèi)用由大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。
第九條? 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例（見(jiàn)下表）。確因病情需要，凡使用《三個(gè)目錄》以外的治療項(xiàng)目和用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須征求患者或家屬意見(jiàn)，簽字同意，才能使用。乙類(lèi)藥品費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)15%、特殊檢查和治療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，其余計(jì)入醫(yī)療費(fèi)總額。
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住院醫(yī)療費(fèi)用檔次 |
職工個(gè)人自負(fù)
比例（%） |
退休人員自負(fù)
比例（%） |
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起付線(xiàn)—20000元以?xún)?nèi)的 |
15 |
13 |
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20001—40000元以?xún)?nèi)的 |
13 |
11 |
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40000元以上的 |
10 |
8 |
第十條? 住院費(fèi)用的審核方法。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)核算參?；颊咚l(fā)生的住院費(fèi)用，按要求認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)各種表格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備微機(jī)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開(kāi)發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢(xún)問(wèn)參?；颊邥r(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進(jìn)行處罰。
第十一條? 按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時(shí)所需醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費(fèi)用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認(rèn)的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費(fèi)，按上述辦法報(bào)銷(xiāo)。
第十二條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確定專(zhuān)職人員，加強(qiáng)內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)接受市物價(jià)部門(mén)的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實(shí)，由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費(fèi)用。
第十三條?? 對(duì)自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第十四條? 縣（區(qū)）參照本辦法制定本縣（區(qū)）實(shí)施細(xì)則。
第十五條? 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，有效期五年。