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濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇
發(fā)布時間: 2011-05-04        信息來源:查看

一、享受對象和條件

???

內(nèi)??????

?? (一)享受對象

??? 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)的職工、退休人員和按國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理退職的人員(以下統(tǒng)稱參保人,其中退休、退職人員簡稱退休人員)。

?? (二)享受條件

??? 上述用人單位和參保人,應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,按時繳納基本醫(yī)療保險,方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

?? (三)相關(guān)規(guī)定

??? 1.市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的主管部門。

縣(市)、區(qū)勞動保障行政部門按照職責分工,負責本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。

市、縣(市)、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照職責分工,負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

2.本市建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ),與社會醫(yī)療救助、單位補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險等相結(jié)合的多層次的社會醫(yī)療保障體系。

二、醫(yī)療保險費的繳納

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?? (一)繳費比例和辦法

??? 1.基本醫(yī)療保險費由用人單位按上月職工工資總額的8%向市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納,職工按上月本人工資收入(以下簡稱繳費工資)的2%繳納,由所在單位按月代扣代繳。退休人員個人不繳費。

職工月繳費工資低于本市上年度職工月平均工資60%的,單位和個人均按本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

用人單位逾期未繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的,從欠繳之日起,按日加收千分之二的滯納金。

2.經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的困難單位,可以不低于本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù),按工資總額的5.5%繳納基本醫(yī)療保險費,職工個人不繳費。

?? (二)相關(guān)問題的處理

1.用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的,應(yīng)當按照國家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險費。

破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當按照本市上年度退休人員平均醫(yī)療費數(shù)額為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費。

2.基本醫(yī)療保險基金不計征各種稅費。職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數(shù)。

?? (三)基本醫(yī)療保險基金的計息

1.當年籌集的部分,按銀行活期存款利率計息;

??? 2.上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按銀行3個月期整存整取存款利率計息;

??? 3.存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照銀行3年期零存整取存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。

三、統(tǒng)籌基金和個人帳戶

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?? (一)基本構(gòu)成

?? ?1.基本醫(yī)療保險基金構(gòu)成

基本醫(yī)療保險基金包括:單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費、利息收入、滯納金、財政補貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補助收入、下級上解收入及其他收入。

基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶金。

2.統(tǒng)籌基金構(gòu)成

統(tǒng)籌基金包括:單位繳費扣除劃入個人帳戶后的部分和上述第1項規(guī)定的其他有關(guān)收入。

3.個人帳戶金構(gòu)成

個人帳戶金包括:參保人個人繳費的全部和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從用人單位繳費總額中按規(guī)定比例劃入個人帳戶的部分。具體劃入比例為:

參保人年齡段

劃入比例

35周歲以下

按本人月繳費工資的0.8%劃入

35周歲(含)以上45周歲以下

按本人月繳費工資的1%劃入

45周歲(含)以上退休年齡以下

按本人月繳費工資的1.5%劃入

退休人員

按本人月基本養(yǎng)老金(退休費)的4%劃入

注:①職工月繳費工資高于本市上年度職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫(yī)療??? ?保險費,50%劃入個人帳戶。

②按照上述二—(一)—2規(guī)定繳費的用人單位,其繳費不劃入個人帳戶。

?? (二)個人帳戶的管理

??? 1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為參保人建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。個人帳戶實行IC卡管理,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責個人帳戶IC(以下簡稱IC卡)的管理工作。

??? 2.參保人可持IC卡在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥。各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店無正當理由不得拒絕使用IC卡,不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。

  參保人憑IC卡就醫(yī)、購藥、結(jié)算費用時,定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)人員應(yīng)認真核驗,發(fā)現(xiàn)偽造、冒用IC卡的或IC卡讀出數(shù)據(jù)異常的,應(yīng)將IC卡暫時留存,并立即報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)處理。

  3.基本醫(yī)療保險個人賬戶金歸參保人個人所有。參保人跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)移的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險個人賬戶金轉(zhuǎn)移手續(xù),無法轉(zhuǎn)移的可將個人賬戶金退還本人,同時注銷個人賬戶。

  參保人死亡的,個人賬戶金余額按《繼承法》規(guī)定繼承,個人賬戶予以注銷;無繼承人的,其個人賬戶金余額并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

  4.異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡,其基本醫(yī)療保險個人賬戶金隨基本養(yǎng)老金發(fā)放。

  5.用人單位和參保人員應(yīng)當認真履行繳費義務(wù),欠費單位參保人的個人賬戶暫停記入,補繳欠費后予以補記。

  6.參保人應(yīng)當妥善保存IC卡,發(fā)生損壞,需更換新卡的,成本費由個人承擔。

  IC卡丟失的,應(yīng)及時持公民身份證到承辦金融機構(gòu)網(wǎng)點或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失手續(xù),也可先辦理電話掛失,然后于2個工作日內(nèi)辦理書面掛失手續(xù)。參保人辦理掛失手續(xù)后,承辦金融機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)即時停止該卡結(jié)算功能。5日內(nèi)查找不到的,參保人自費辦理新卡。

  掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費用,由參保人以現(xiàn)金支付。辦理書面掛失手續(xù)之前,IC卡被冒用的,損失由參保人自負。

  7.參保人涂改、偽造、盜用IC卡的,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收,構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。

?? (三)統(tǒng)籌基金和個人帳戶的使用

??? 1.統(tǒng)籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標準以上最高支付限額以下的住院和門診規(guī)定病種(具體病種見下述五—(二)—1)的一定比例的醫(yī)療費用。

  2.個人帳戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種診療應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用。

  3.市勞動保障行政部門可以根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況,適時調(diào)整門診規(guī)定病種目錄。

?? (四)起付標準和最高支付限額

??? 1.起付標準是指在一個醫(yī)療年度內(nèi),對住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用,先由個人帳戶金或個人負擔一部分的額度。住院和門診規(guī)定病種的起付標準分別計算。

2.本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的最高數(shù)額。

3.起付標準和最高支付限額標準表:

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一級

醫(yī)療機構(gòu)

二級

醫(yī)療機構(gòu)

三級

醫(yī)療機構(gòu)

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住院起付標準

6%

2004年度為700元)

9%

2004年度為1060元)

12%

2004年度為1410

??? 在一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院比上次住院降低20%,第三次住院不再計算起付標準。

門診規(guī)定病種起付標準

6%2004年年度為700元)

??? 在一個醫(yī)療年度內(nèi),參保人只負擔一次。

最高支付限額

4倍(2004年度為52000元)

??? 超過最高支付限額的醫(yī)療費,由大額醫(yī)療救濟金解決。

注:①上述比例和倍數(shù),均以本市上年度職工平均工資為基數(shù)計算。

??? ②每個年度的起付標準和最高支付限額,由市勞動保障行政部門每年3月底前向社會公布(每年41日至翌年331日為一個醫(yī)療年度)。

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四、醫(yī)療保險待遇

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?? (一)醫(yī)療費分擔比例

在職參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,按照分段計算的辦法,由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔:

醫(yī)療費用段

在職個人

退休人員

統(tǒng)籌基金負擔

個人負擔

統(tǒng)籌基金負擔

個人負擔

1萬元(含)以下部分

85%

15%

88%

12%

1萬元以上至最高支付限額以下部分

88%

12%

91%

9%

?? (二)享受醫(yī)療保險待規(guī)定

??? 1.參保人達到退休年齡,享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的累計最低繳費年限為:男滿30年、女滿25年。

  未達到最低繳費年限的,用人單位和參保人以辦理退休手續(xù)時的本市上年度職工月平均工資為基數(shù),一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費后,方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。未補足前,個人帳戶金可繼續(xù)使用,但暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

  補繳的基本醫(yī)療保險費按照上述三—(一)—23的有關(guān)規(guī)定劃入個人帳戶。

  用人單位參加基本醫(yī)療保險前,其職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或者基本養(yǎng)老保險繳費年限均計算為基本醫(yī)療保險的最低繳費年限。

  2.參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用,先由參保人按規(guī)定比例自付后,再按上述(一)的規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金負擔。

  經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的,醫(yī)療費個人負擔比例增加10個百分點。

  3.參保人自繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。

  用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費的,自欠費的次月起,統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人醫(yī)療費用,原個人帳戶金余額可繼續(xù)使用。待補足欠費和滯納金后,補記個人帳戶金和計算繳費年限,自補足欠費的次月起,恢復(fù)享受待遇。

  對歷年繳費較好的欠費單位,經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準,可以適當延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時間,但最長不超過3個月。

  4.參保人住院治療或者門診規(guī)定病種診療時,按照規(guī)定支付應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費;應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后,按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

?? (三)相關(guān)問題的處理

??? 1.因工負傷,被鑒定為一至四級、按月領(lǐng)取傷殘撫恤金的,其基本醫(yī)療保險待遇,比照退休人員的標準執(zhí)行。

  2.參保人失業(yè)后個人帳戶金余額可以繼續(xù)使用,但不再享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。

  民事責任范圍內(nèi)已賠付醫(yī)療費的,統(tǒng)籌基金不再支付;統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付醫(yī)療費的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)享有追償權(quán)。

  3.經(jīng)司法機關(guān)或者有關(guān)部門認定,參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。

  4.參保人員因患大規(guī)模爆發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費,由同級人民政府研究解決。?

?? (四)補充醫(yī)療保險

??? 1.參加濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè),可根據(jù)本單位實際情況,建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌,由企業(yè)或行業(yè)統(tǒng)一管理。

  職工個人也可在自愿的基礎(chǔ)上繳納補充醫(yī)療保險費。具體補貼標準及辦法由企業(yè)自行制定。

  2.企業(yè)補充醫(yī)療保險方案,必須經(jīng)本企業(yè)職工(職工代表)大會或工會審議,報勞動保障行政部門備案后執(zhí)行。

  3.企業(yè)補充醫(yī)療保險費應(yīng)設(shè)專賬,專款專用,實行專人管理。使用情況每年至少向職工(職工代表)大會或職工公布一次,接受群眾監(jiān)督,確保補充醫(yī)療保險基金的合理使用。

  4.不實行公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的事業(yè)單位可參照執(zhí)行。

? 一、享受對象和條件

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?? (一)享受對象

??? 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)的職工、退休人員和按國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理退職的人員(以下統(tǒng)稱參保人,其中退休、退職人員簡稱退休人員)。

?? (二)享受條件

??? 上述用人單位和參保人,應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,按時繳納基本醫(yī)療保險,方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

?? (三)相關(guān)規(guī)定

??? 1.市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的主管部門。

縣(市)、區(qū)勞動保障行政部門按照職責分工,負責本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。

市、縣(市)、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照職責分工,負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

2.本市建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ),與社會醫(yī)療救助、單位補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險等相結(jié)合的多層次的社會醫(yī)療保障體系。

?二、醫(yī)療保險費的繳納

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?? (一)繳費比例和辦法

??? 1.基本醫(yī)療保險費由用人單位按上月職工工資總額的8%向市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納,職工按上月本人工資收入(以下簡稱繳費工資)的2%繳納,由所在單位按月代扣代繳。退休人員個人不繳費。

職工月繳費工資低于本市上年度職工月平均工資60%的,單位和個人均按本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

用人單位逾期未繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的,從欠繳之日起,按日加收千分之二的滯納金。

2.經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的困難單位,可以不低于本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù),按工資總額的5.5%繳納基本醫(yī)療保險費,職工個人不繳費。

?? (二)相關(guān)問題的處理

1.用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的,應(yīng)當按照國家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險費。

破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當按照本市上年度退休人員平均醫(yī)療費數(shù)額為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費。

2.基本醫(yī)療保險基金不計征各種稅費。職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數(shù)。

?? (三)基本醫(yī)療保險基金的計息

1.當年籌集的部分,按銀行活期存款利率計息;

??? 2.上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按銀行3個月期整存整取存款利率計息;

??? 3.存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照銀行3年期零存整取存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。

?三、統(tǒng)籌基金和個人帳戶?

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?? (一)基本構(gòu)成

?? ?1.基本醫(yī)療保險基金構(gòu)成

基本醫(yī)療保險基金包括:單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費、利息收入、滯納金、財政補貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補助收入、下級上解收入及其他收入。

基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶金。

2.統(tǒng)籌基金構(gòu)成

統(tǒng)籌基金包括:單位繳費扣除劃入個人帳戶后的部分和上述第1項規(guī)定的其他有關(guān)收入。

3.個人帳戶金構(gòu)成

個人帳戶金包括:參保人個人繳費的全部和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從用人單位繳費總額中按規(guī)定比例劃入個人帳戶的部分。具體劃入比例為:

參保人年齡段

劃入比例

35周歲以下

按本人月繳費工資的0.8%劃入

35周歲(含)以上45周歲以下

按本人月繳費工資的1%劃入

45周歲(含)以上退休年齡以下

按本人月繳費工資的1.5%劃入

退休人員

按本人月基本養(yǎng)老金(退休費)的4%劃入

注:①職工月繳費工資高于本市上年度職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫(yī)療??? ?保險費,50%劃入個人帳戶。

②按照上述二(一)—2規(guī)定繳費的用人單位,其繳費不劃入個人帳戶。

?? (二)個人帳戶的管理

??? 1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為參保人建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。個人帳戶實行IC卡管理,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責個人帳戶IC(以下簡稱IC卡)的管理工作。

??? 2.參保人可持IC卡在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥。各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店無正當理由不得拒絕使用IC卡,不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。

  參保人憑IC卡就醫(yī)、購藥、結(jié)算費用時,定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)人員應(yīng)認真核驗,發(fā)現(xiàn)偽造、冒用IC卡的或IC卡讀出數(shù)據(jù)異常的,應(yīng)將IC卡暫時留存,并立即報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)處理。

  3.基本醫(yī)療保險個人賬戶金歸參保人個人所有。參保人跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)移的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險個人賬戶金轉(zhuǎn)移手續(xù),無法轉(zhuǎn)移的可將個人賬戶金退還本人,同時注銷個人賬戶。

  參保人死亡的,個人賬戶金余額按《繼承法》規(guī)定繼承,個人賬戶予以注銷;無繼承人的,其個人賬戶金余額并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

  4.異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡,其基本醫(yī)療保險個人賬戶金隨基本養(yǎng)老金發(fā)放。

  5.用人單位和參保人員應(yīng)當認真履行繳費義務(wù),欠費單位參保人的個人賬戶暫停記入,補繳欠費后予以補記。

  6.參保人應(yīng)當妥善保存IC卡,發(fā)生損壞,需更換新卡的,成本費由個人承擔。

  IC卡丟失的,應(yīng)及時持公民身份證到承辦金融機構(gòu)網(wǎng)點或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失手續(xù),也可先辦理電話掛失,然后于2個工作日內(nèi)辦理書面掛失手續(xù)。參保人辦理掛失手續(xù)后,承辦金融機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)即時停止該卡結(jié)算功能。5日內(nèi)查找不到的,參保人自費辦理新卡。

  掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費用,由參保人以現(xiàn)金支付。辦理書面掛失手續(xù)之前,IC卡被冒用的,損失由參保人自負。

  7.參保人涂改、偽造、盜用IC卡的,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收,構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。

?? (三)統(tǒng)籌基金和個人帳戶的使用

??? 1.統(tǒng)籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標準以上最高支付限額以下的住院和門診規(guī)定病種(具體病種見下述五(二)—1)的一定比例的醫(yī)療費用。

  2.個人帳戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種診療應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用。

  3.市勞動保障行政部門可以根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況,適時調(diào)整門診規(guī)定病種目錄。

?? (四)起付標準和最高支付限額

??? 1.起付標準是指在一個醫(yī)療年度內(nèi),對住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用,先由個人帳戶金或個人負擔一部分的額度。住院和門診規(guī)定病種的起付標準分別計算。

2.本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的最高數(shù)額。

3.起付標準和最高支付限額標準表:

?

一級

醫(yī)療機構(gòu)

二級

醫(yī)療機構(gòu)

三級

醫(yī)療機構(gòu)

????

住院起付標準

6%

2004年度為700元)

9%

2004年度為1060元)

12%

2004年度為1410

??? 在一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院比上次住院降低20%,第三次住院不再計算起付標準。

門診規(guī)定病種起付標準

6%2004年年度為700元)

??? 在一個醫(yī)療年度內(nèi),參保人只負擔一次。

最高支付限額

4倍(2004年度為52000元)

??? 超過最高支付限額的醫(yī)療費,由大額醫(yī)療救濟金解決。

注:①上述比例和倍數(shù),均以本市上年度職工平均工資為基數(shù)計算。

??? ②每個年度的起付標準和最高支付限額,由市勞動保障行政部門每年3月底前向社會公布(每年41日至翌年331日為一個醫(yī)療年度)。

?四、醫(yī)療保險待遇?

?

內(nèi)??????

?? (一)醫(yī)療費分擔比例

在職參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,按照分段計算的辦法,由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔:

醫(yī)療費用段

在職個人

退休人員

統(tǒng)籌基金負擔

個人負擔

統(tǒng)籌基金負擔

個人負擔

1萬元(含)以下部分

85%

15%

88%

12%

1萬元以上至最高支付限額以下部分

88%

12%

91%

9%

?? (二)享受醫(yī)療保險待規(guī)定

??? 1.參保人達到退休年齡,享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的累計最低繳費年限為:男滿30年、女滿25年。

  未達到最低繳費年限的,用人單位和參保人以辦理退休手續(xù)時的本市上年度職工月平均工資為基數(shù),一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費后,方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。未補足前,個人帳戶金可繼續(xù)使用,但暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

  補繳的基本醫(yī)療保險費按照上述三(一)—23的有關(guān)規(guī)定劃入個人帳戶。

  用人單位參加基本醫(yī)療保險前,其職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或者基本養(yǎng)老保險繳費年限均計算為基本醫(yī)療保險的最低繳費年限。

  2.參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用,先由參保人按規(guī)定比例自付后,再按上述(一)的規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金負擔。

  經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的,醫(yī)療費個人負擔比例增加10個百分點。

  3.參保人自繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。

  用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費的,自欠費的次月起,統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人醫(yī)療費用,原個人帳戶金余額可繼續(xù)使用。待補足欠費和滯納金后,補記個人帳戶金和計算繳費年限,自補足欠費的次月起,恢復(fù)享受待遇。

  對歷年繳費較好的欠費單位,經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準,可以適當延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時間,但最長不超過3個月。

  4.參保人住院治療或者門診規(guī)定病種診療時,按照規(guī)定支付應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費;應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后,按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

?? (三)相關(guān)問題的處理

??? 1.因工負傷,被鑒定為一至四級、按月領(lǐng)取傷殘撫恤金的,其基本醫(yī)療保險待遇,比照退休人員的標準執(zhí)行。

  2.參保人失業(yè)后個人帳戶金余額可以繼續(xù)使用,但不再享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。

  民事責任范圍內(nèi)已賠付醫(yī)療費的,統(tǒng)籌基金不再支付;統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付醫(yī)療費的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)享有追償權(quán)。

  3.經(jīng)司法機關(guān)或者有關(guān)部門認定,參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。

  4.參保人員因患大規(guī)模爆發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費,由同級人民政府研究解決。?

?? (四)補充醫(yī)療保險

??? 1.參加濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè),可根據(jù)本單位實際情況,建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌,由企業(yè)或行業(yè)統(tǒng)一管理。

  職工個人也可在自愿的基礎(chǔ)上繳納補充醫(yī)療保險費。具體補貼標準及辦法由企業(yè)自行制定。

  2.企業(yè)補充醫(yī)療保險方案,必須經(jīng)本企業(yè)職工(職工代表)大會或工會審議,報勞動保障行政部門備案后執(zhí)行。

  3.企業(yè)補充醫(yī)療保險費應(yīng)設(shè)專賬,??顚S茫瑢嵭袑H斯芾?。使用情況每年至少向職工(職工代表)大會或職工公布一次,接受群眾監(jiān)督,確保補充醫(yī)療保險基金的合理使用。

  4.不實行公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的事業(yè)單位可參照執(zhí)行。

五、醫(yī)療服務(wù)管理

?

內(nèi)??????

?? (一)就醫(yī)、購藥管理

??? 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。參保人應(yīng)當持本人有效醫(yī)療證件到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥,也可以持門診處方到定點零售藥店購藥。

?? (二)門診規(guī)定病種管理

1.基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種目錄

1)惡性腫瘤的放化療

2)尿毒癥患者的透析治療

3)腎移植患者的抗排異治療

4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5)精神病

?? 6)糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一)

?? 7)高血壓(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)

?? 8)肺心?。úl(fā)右心衰竭)

?? 9)冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞)

?? 10)腦出血、腦梗塞、腦栓塞(并發(fā)后遺癥)

?? 11)慢性病毒性肝炎

?? 12)肝硬化

?? 13)再生障礙性貧血

??? 2.申請門診規(guī)定病種治療的,單位應(yīng)將參保人的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗結(jié)果、個人申請及單位參保人員花名冊等材料報市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)核準的,發(fā)給專用病歷和《基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》,并確定一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。確定后一般在一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。門診規(guī)定病種不得處方外配。

  3.經(jīng)核準治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費,由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷;治療其他疾病的門診費用,由個人負擔。

  4.門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費,本人可憑醫(yī)療保險IC卡等與定點醫(yī)療機構(gòu)只結(jié)算個人自付部分,其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

  5.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進行定期復(fù)查,經(jīng)專家鑒定已基本治愈的,收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證,停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

?? (三)住院管理

??? 1.定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握入出院的標準。參保人患病確需住院治療的,由醫(yī)生開據(jù)住院單,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門登記后方可住院。

  2.危重病人緊急搶救的,可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但應(yīng)當自住院之日起3日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告,病情允許后,應(yīng)當轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療;無正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人緊急搶救的,統(tǒng)籌基金不予以支付。

??? 3.參保人住院時,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向患者提供每天的費用清單。發(fā)生乙類藥品及統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的費用時,應(yīng)提前告知患者。發(fā)生統(tǒng)籌基金不予支付的費用時,應(yīng)征得參保人的同意。

  參保人住院期間,應(yīng)隨身攜帶IC卡備查。

  4.患者病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的,不得超過7天量。

  5.參保人住院實行首診負責制。對符合住院條件的,首診醫(yī)院必須按規(guī)定接收住院,不得借故推諉病人。已經(jīng)收治住院的病人,因本院設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難的,要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院時,應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準的差額。

  6.在同一定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的,其留觀期間的醫(yī)療費用與住院費用合并計算。

7.參保人患同一種疾病,15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。

??? 8.單位初次參保時,其參保人正在住院治療的,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定將享受醫(yī)療保險待遇之前的住院費用一次性結(jié)清。

  9.參保人住院的基本醫(yī)療保險待遇,以出院的時間和繳費狀態(tài),作為結(jié)算依據(jù)。

?? (四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

??? 1.需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人必須符合下列條件:

  1)本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥;

  2)經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上??漆t(yī)院檢查、專家會診仍未確診的;

  3)接診醫(yī)院的診療水平高于本市診療水平。

  2.需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的,應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上專科醫(yī)院組織專家會診,并提出建議,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填寫《濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》,報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。

  異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費先由參保人墊付,治療結(jié)束后憑異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件、出院診斷書、有效費用單據(jù)和費用清單向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出費用申報。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后按規(guī)定支付。

  未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費。

3.凡在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費用,在執(zhí)行起付標準時,按照國家評定的醫(yī)療機構(gòu)等級確定,未確定等級的,按照我市二級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

?? (五)常駐外地和臨時外出人員醫(yī)療管理

??? 1.常駐外地工作人員、退休人員異地安置的,其單位應(yīng)將人員名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,并應(yīng)于到達后1個月內(nèi),將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。在非備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。

  2.常駐外地工作人員的個人帳戶金,自備案的次月起,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)記入社??ń鹑趲魠^(qū)。

  異地安置的退休人員,其個人帳戶金隨基本養(yǎng)老金按月發(fā)放。參加省直養(yǎng)老保險的異地安置人員,個人帳戶金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付單位,由單位發(fā)給個人。

  3.常駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用,憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單,由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷;住院醫(yī)療費用,憑病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件、每日費用清單、有效費用單據(jù)、出院診斷書等,由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

  4.因公出差、準假外出的參保人臨時在外地患急癥住院治療的,只能報銷當?shù)匾凰t(yī)院的住院醫(yī)療費。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費單據(jù),必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明?;颊唔氃谌朐汉?/SPAN>3個工作日內(nèi)向所在單位報告,并由其所在單位于入院后5個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外地住院備案手續(xù)。病情允許后,應(yīng)及時回本市治療。到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷時須提供醫(yī)囑單及病歷首頁復(fù)印件、有效費用單據(jù)和費用清單。不按規(guī)定辦理備案手續(xù)或不能提供上述有關(guān)資料者,其醫(yī)療費用不予報銷。

  5.參保人在國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。

  參保人被單位派駐國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)工作期間,照常繳納基本醫(yī)療保險費。其個人帳戶計入額,單位繳費部分按50%劃入個人帳戶,個人繳費全部計入個人帳戶。

6.常駐外地工作人員和異地安置退休人員備案信息發(fā)生變化時,應(yīng)及時辦理備案變更手續(xù)。

??? 常駐外地工作人員和異地安置退休人員回本市住院治療時,按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

?? (六)診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

? ??1.基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目自付比例

  1)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

 ?、賾?yīng)用X--射線計算機體層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃措裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進行的檢查、治療項目,個人自負10%。

  ②立體定向放射裝置(γ--刀、X--刀)(限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療),個人自付40%。

 ?、垠w外震波碎石與高壓氧治療,個人自付15%

 ?、苄呐K起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架(安裝以上進口人工器官,按國產(chǎn)相似類型人工器官的最高價結(jié)算),個人自付10%。

 ?、菔∥飪r部門規(guī)定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫(yī)用材料,個人自付15%。

  2)治療項目類

 ?、傺和肝?、腹膜透析、個人自付5%

 ?、谀I臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植,個人自付10%。

  ③心臟激光打孔、微波刀治療、快中子治療項目,個人自付15%

 ?、芸鼓[瘤細胞免疫療法,個人自付40%。

  3)在符合轉(zhuǎn)診條件下,采用網(wǎng)絡(luò)遠程會診費用,個人自付50%。

??? 2.基本醫(yī)療保險基金支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

  1)普通病房床位費

  2)門(急)診簡易床位費

  3.基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自付比例

  1)監(jiān)護病房費(CCU、ICU),個人自付10%

  2)層流病房床位費,個人自付10%

  4.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

  1)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;

  2)空調(diào)費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等;

  3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費;

  4)膳食費、營養(yǎng)費;

  5)書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

?? (七)醫(yī)療保險IC卡的管理

??? 1.丟失醫(yī)療保險IC卡及補卡期間,參保人住院的,必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院備案手續(xù),未備案的,其醫(yī)療費不予結(jié)算。

  2.參保人補卡后,在定點醫(yī)療機構(gòu)做住院補登記。

  3.參保人出院時無卡的,醫(yī)療費先由個人墊付,待補卡后,到定點醫(yī)療機構(gòu)做卡補結(jié)算。

?? (八)違規(guī)行為的處理

??? 參保人不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或者冒名就醫(yī)、購藥,不得偽造、涂改處方、費用單據(jù),虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費。違者,由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費,并可處以200元以上1000元以下的罰款;情節(jié)嚴重的,由勞動保障行政部門責令停止享受基本醫(yī)療保險待遇612個月。?

?

內(nèi)??????

?? (一)就醫(yī)、購藥管理

??? 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。參保人應(yīng)當持本人有效醫(yī)療證件到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥,也可以持門診處方到定點零售藥店購藥。

?? (二)門診規(guī)定病種管理

1.基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種目錄

1)惡性腫瘤的放化療

2)尿毒癥患者的透析治療

3)腎移植患者的抗排異治療

4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5)精神病

?? 6)糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一)

?? 7)高血壓(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)

?? 8)肺心?。úl(fā)右心衰竭)

?? 9)冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞)

?? 10)腦出血、腦梗塞、腦栓塞(并發(fā)后遺癥)

?? 11)慢性病毒性肝炎

?? 12)肝硬化

?? 13)再生障礙性貧血

??? 2.申請門診規(guī)定病種治療的,單位應(yīng)將參保人的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗結(jié)果、個人申請及單位參保人員花名冊等材料報市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)核準的,發(fā)給專用病歷和《基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》,并確定一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。確定后一般在一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。門診規(guī)定病種不得處方外配。

  3.經(jīng)核準治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費,由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷;治療其他疾病的門診費用,由個人負擔。

  4.門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費,本人可憑醫(yī)療保險IC卡等與定點醫(yī)療機構(gòu)只結(jié)算個人自付部分,其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

  5.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進行定期復(fù)查,經(jīng)專家鑒定已基本治愈的,收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證,停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

?? (三)住院管理

??? 1.定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握入出院的標準。參保人患病確需住院治療的,由醫(yī)生開據(jù)住院單,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門登記后方可住院。

  2.危重病人緊急搶救的,可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但應(yīng)當自住院之日起3日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告,病情允許后,應(yīng)當轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療;無正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人緊急搶救的,統(tǒng)籌基金不予以支付。

??? 3.參保人住院時,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向患者提供每天的費用清單。發(fā)生乙類藥品及統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的費用時,應(yīng)提前告知患者。發(fā)生統(tǒng)籌基金不予支付的費用時,應(yīng)征得參保人的同意。

  參保人住院期間,應(yīng)隨身攜帶IC卡備查。

  4.患者病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的,不得超過7天量。

  5.參保人住院實行首診負責制。對符合住院條件的,首診醫(yī)院必須按規(guī)定接收住院,不得借故推諉病人。已經(jīng)收治住院的病人,因本院設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難的,要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)院時,應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準的差額。

  6.在同一定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的,其留觀期間的醫(yī)療費用與住院費用合并計算。

7.參保人患同一種疾病,15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。

??? 8.單位初次參保時,其參保人正在住院治療的,應(yīng)按有關(guān)規(guī)定將享受醫(yī)療保險待遇之前的住院費用一次性結(jié)清。

  9.參保人住院的基本醫(yī)療保險待遇,以出院的時間和繳費狀態(tài),作為結(jié)算依據(jù)。

?? (四)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

??? 1.需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人必須符合下列條件:

  1)本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥;

  2)經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上??漆t(yī)院檢查、專家會診仍未確診的;

  3)接診醫(yī)院的診療水平高于本市診療水平。

  2.需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的,應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上??漆t(yī)院組織專家會診,并提出建議,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填寫《濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》,報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。

  異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費先由參保人墊付,治療結(jié)束后憑異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件、出院診斷書、有效費用單據(jù)和費用清單向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出費用申報。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后按規(guī)定支付。

  未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費。

3.凡在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費用,在執(zhí)行起付標準時,按照國家評定的醫(yī)療機構(gòu)等級確定,未確定等級的,按照我市二級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

?? (五)常駐外地和臨時外出人員醫(yī)療管理

??? 1.常駐外地工作人員、退休人員異地安置的,其單位應(yīng)將人員名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,并應(yīng)于到達后1個月內(nèi),將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。在非備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。

  2.常駐外地工作人員的個人帳戶金,自備案的次月起,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)記入社??ń鹑趲魠^(qū)。

  異地安置的退休人員,其個人帳戶金隨基本養(yǎng)老金按月發(fā)放。參加省直養(yǎng)老保險的異地安置人員,個人帳戶金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付單位,由單位發(fā)給個人。

  3.常駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用,憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單,由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷;住院醫(yī)療費用,憑病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件、每日費用清單、有效費用單據(jù)、出院診斷書等,由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

  4.因公出差、準假外出的參保人臨時在外地患急癥住院治療的,只能報銷當?shù)匾凰t(yī)院的住院醫(yī)療費。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費單據(jù),必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明?;颊唔氃谌朐汉?/SPAN>3個工作日內(nèi)向所在單位報告,并由其所在單位于入院后5個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外地住院備案手續(xù)。病情允許后,應(yīng)及時回本市治療。到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷時須提供醫(yī)囑單及病歷首頁復(fù)印件、有效費用單據(jù)和費用清單。不按規(guī)定辦理備案手續(xù)或不能提供上述有關(guān)資料者,其醫(yī)療費用不予報銷。

  5.參保人在國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。

  參保人被單位派駐國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)工作期間,照常繳納基本醫(yī)療保險費。其個人帳戶計入額,單位繳費部分按50%劃入個人帳戶,個人繳費全部計入個人帳戶。

6.常駐外地工作人員和異地安置退休人員備案信息發(fā)生變化時,應(yīng)及時辦理備案變更手續(xù)。

??? 常駐外地工作人員和異地安置退休人員回本市住院治療時,按照異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

?? (六)診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

? ??1.基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目自付比例

  1)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

  ①應(yīng)用X--射線計算機體層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃措裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進行的檢查、治療項目,個人自負10%。

 ?、诹Ⅲw定向放射裝置(γ--刀、X--刀)(限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療),個人自付40%。

  ③體外震波碎石與高壓氧治療,個人自付15%

 ?、苄呐K起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架(安裝以上進口人工器官,按國產(chǎn)相似類型人工器官的最高價結(jié)算),個人自付10%。

 ?、菔∥飪r部門規(guī)定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫(yī)用材料,個人自付15%。

  2)治療項目類

  ①血液透析、腹膜透析、個人自付5%。

 ?、谀I臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植,個人自付10%。

 ?、坌呐K激光打孔、微波刀治療、快中子治療項目,個人自付15%

 ?、芸鼓[瘤細胞免疫療法,個人自付40%。

  3)在符合轉(zhuǎn)診條件下,采用網(wǎng)絡(luò)遠程會診費用,個人自付50%

??? 2.基本醫(yī)療保險基金支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

  1)普通病房床位費

  2)門(急)診簡易床位費

  3.基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自付比例

  1)監(jiān)護病房費(CCU、ICU),個人自付10%。

  2)層流病房床位費,個人自付10%。

  4.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

  1)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;

  2)空調(diào)費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等;

  3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費;

  4)膳食費、營養(yǎng)費;

  5)書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

?? (七)醫(yī)療保險IC卡的管理

??? 1.丟失醫(yī)療保險IC卡及補卡期間,參保人住院的,必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院備案手續(xù),未備案的,其醫(yī)療費不予結(jié)算。

  2.參保人補卡后,在定點醫(yī)療機構(gòu)做住院補登記。

  3.參保人出院時無卡的,醫(yī)療費先由個人墊付,待補卡后,到定點醫(yī)療機構(gòu)做卡補結(jié)算。

?? (八)違規(guī)行為的處理

??? 參保人不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或者冒名就醫(yī)、購藥,不得偽造、涂改處方、費用單據(jù),虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費。違者,由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費,并可處以200元以上1000元以下的罰款;情節(jié)嚴重的,由勞動保障行政部門責令停止享受基本醫(yī)療保險待遇612個月。?

?



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