關(guān)于印發(fā)《陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法》的通知??
各（市）勞動(dòng)局、衛(wèi)生局，楊凌示范區(qū)人勞局，各三級醫(yī)院，省直管、省級機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃的通知》（陜政發(fā)〔1999〕9號）精神，我們制定了《陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二○○○年五月二十九日
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陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，加強(qiáng)和規(guī)范對基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，根據(jù)《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃的通知》（陜政發(fā)〔1999〕9號）及勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號），制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）是指通過勞動(dòng)保障行政部門資格審查合格并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療資格證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合，中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照分級審核管理的原則，省直管醫(yī)院、省級機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格由省勞動(dòng)保障行政部門審定；各地（市）管的三級醫(yī)院的定點(diǎn)資格先由所在統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行初審，初審合格后，報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門審批；二級及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審定。
第五條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得有效的《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對外服務(wù)的下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請定點(diǎn)資格：
?。ㄒ唬┙Y(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；
（二）婦幼保健院（所）；
（三）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；
?。ㄋ模？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；
?。ㄎ澹┚C合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；
?。┰\所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（七）能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)的療養(yǎng)院（只限于經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目）；
?。ò耍┙?jīng)地（市）級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
?。ǘ┓稀秶鴦?wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l列》及《實(shí)施細(xì)則》中規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置評審標(biāo)準(zhǔn)；
?。ㄈ┳袷貒矣嘘P(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
?。ㄋ模﹪?yán)格執(zhí)行國家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，并由物價(jià)部門檢查合格；
?。ㄎ澹┏兄Z并嚴(yán)格履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的合同。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)程序：
（一）愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)由省勞動(dòng)保障行政部門或統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門印制的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》，并提供下列材料：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；
2、服務(wù)方式、診療科目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及科室設(shè)置；
3、床位、大型技術(shù)設(shè)備清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
4、職工人數(shù)及各類專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成；
5、科主任及高級職稱的衛(wèi)技人員名單；
6、上年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量；
7、衛(wèi)生行政主管部門提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格的證明材料；藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
8、勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其它材料。
（二）勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提供的各項(xiàng)材料，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行審查，審查合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由勞動(dòng)保障行政部門發(fā)給《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證》，并向社會(huì)公布取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，供參保人員選擇。取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，懸掛社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。
第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制辦法，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議一般為一年一簽訂。一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除，但須提前3個(gè)月通知對方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意終止提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)。
第九條 獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)也可不受數(shù)量限制，由參保職工自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在一年后提出更改要求，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第十條 對取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年檢制度。勞動(dòng)保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)批評，或取消定點(diǎn)資格。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，并配備專（兼）職工作人員及相關(guān)設(shè)備。主要職責(zé)是：
?。ㄒ唬┱J(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度；
?。ǘ┮勒蔗t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，制定相配套的各項(xiàng)具體管理制度和措施；
?。ㄈ┍O(jiān)督檢查本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的執(zhí)行情況；
（四）接受統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查；
（五）積極主動(dòng)配合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作，協(xié)調(diào)處理好工作中出現(xiàn)的問題。
第十二條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第十三條 為鼓勵(lì)參保人員首選基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，合理引導(dǎo)病人分流，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)醫(yī)院等級確定不同的個(gè)人自付比例。
第十四條 參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院辦法，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。急診搶救病人可就近就診搶救，經(jīng)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對參保人員單獨(dú)立帳，并按照有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的有關(guān)診治資料及帳目清單。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，因病施治，合理用藥，控制貴重藥和進(jìn)口藥的使用，杜絕人情方、大處方。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保病人的診療過程中，應(yīng)維護(hù)醫(yī)療安全，保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，嚴(yán)守崗位職責(zé)。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、物價(jià)部門制定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，凡屬自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)的生活服務(wù)設(shè)施及其它非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，一律不準(zhǔn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之內(nèi)列支。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公布各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自覺接受參保職工的監(jiān)督。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織有關(guān)人員參加勞動(dòng)保障行政部門組織的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合下列條件之一的，可給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。
?。ㄒ唬┰谀隀z年審時(shí)，被評為優(yōu)秀的；
?。ǘ﹨⒈２∪说尼t(yī)療費(fèi)用水平低于同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，勞動(dòng)保障行政部門可視情節(jié)輕重分別給予限期改正、通報(bào)批評、取消定點(diǎn)資格的處理，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照協(xié)議約定追究有關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
（一）將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付范圍的；
?。ǘ⒈Ｈ藛T非基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用列入支付范圍的；
?。ㄈ┎话匆?guī)定結(jié)算費(fèi)用的；
?。ㄋ模┥米蕴岣呤召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，以及不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格政策規(guī)定的；
?。ㄎ澹├酶鞣N手段非法套取統(tǒng)籌基金的。
第二十三條 本辦法由省勞動(dòng)廳解釋，自公布之日起實(shí)行。