人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)同志解答新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保有關(guān)問(wèn)題
近日，人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委、民政部、財(cái)政部、中國(guó)殘聯(lián)等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）?！锻ㄖ芬蟾鞯卦诮衲?月30日前將“康復(fù)綜合評(píng)定”等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，并且各地原已納入支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保留。同時(shí)，《通知》還對(duì)康復(fù)項(xiàng)目的限定支付范圍、使用管理、費(fèi)用審核等提出了詳細(xì)的要求。人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)同志就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答。
問(wèn)：本次新增20個(gè)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍的背景是什么？
答：2010年，根據(jù)國(guó)務(wù)院部署，原衛(wèi)生部、人力資源社會(huì)保障部等有關(guān)部門發(fā)文將運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。各地根據(jù)自身實(shí)際情況，按照國(guó)家文件要求進(jìn)行了很好的落實(shí)，一些有條件的地區(qū)，還在文件規(guī)定項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保支付的康復(fù)項(xiàng)目范圍。這些政策的實(shí)施，大大提高了包括殘疾人在內(nèi)的廣大參保人員的醫(yī)療康復(fù)保障水平，切實(shí)降低了這部分患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)壓力。
近年來(lái)，隨著全社會(huì)對(duì)殘疾人事業(yè)的日益重視，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了一系列政策文件，在促進(jìn)殘疾人康復(fù)、幫助其提高生活質(zhì)量、重返社會(huì)等方面提出了新的要求。2015年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人小康進(jìn)程的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2015〕7號(hào)），其中提出要“逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目”。為落實(shí)國(guó)務(wù)院要求，并綜合考慮包括殘疾人在內(nèi)的全體參保人員需求，人社部、衛(wèi)計(jì)委、民政部、財(cái)政部、中國(guó)殘聯(lián)等部門共同研究，聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號(hào)），明確在維持各地原先支付的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目不變的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將“康復(fù)綜合評(píng)定”等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目新增納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。這項(xiàng)政策的出臺(tái)必將進(jìn)一步提高廣大參保人員的醫(yī)療康復(fù)保障水平。
問(wèn)：本次新增康復(fù)項(xiàng)目工作采取了哪些措施來(lái)保障公平公正公開(kāi)？
答：本次新增醫(yī)保支付的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目堅(jiān)持了專家評(píng)審機(jī)制，具體項(xiàng)目完全由專家遴選產(chǎn)生，行政部門只負(fù)責(zé)規(guī)則制定及組織工作。按照我部領(lǐng)導(dǎo)同志“要確保遴選工作中的公平公正公開(kāi)”的指示，我們會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、民政、財(cái)政、中國(guó)殘聯(lián)等相關(guān)部門，進(jìn)行了周密謀劃，并精心組織實(shí)施。
一是制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，明確了任務(wù)目標(biāo)、新增項(xiàng)目條件、工作流程等內(nèi)容。
二是組建權(quán)威的專家組。參與評(píng)審的專家均為各自領(lǐng)域的知名專家，在專業(yè)上兼顧了康復(fù)醫(yī)療各專業(yè)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保管理等。
三是明確了遴選規(guī)則和程序。經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究，各部門共同制定了《部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍遴選規(guī)則》，進(jìn)一步明確納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)符合基本保障、兼顧城鄉(xiāng)、使用范圍明確、費(fèi)用可控等四個(gè)基本條件，并確定了新增項(xiàng)目數(shù)量、工作紀(jì)律和具體遴選方法。
四是組織專家遴選。2015年12月，各部門共同召開(kāi)了專家討論會(huì)。會(huì)前，所有專家均簽署了《專家承諾書(shū)》，承諾按要求客觀公正參與評(píng)審。會(huì)上，專家進(jìn)行了充分討論，并以無(wú)記名方式對(duì)建議納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行投票。工作人員和監(jiān)督人員現(xiàn)場(chǎng)計(jì)票，按照得票數(shù)的高低次序確定了本次納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目。
問(wèn)：本次新增的20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目有什么特點(diǎn)，其適用范圍如何？
答：本次新增的康復(fù)項(xiàng)目體現(xiàn)了“三個(gè)兼顧”的特點(diǎn)：
一是兼顧了評(píng)定性項(xiàng)目和治療性項(xiàng)目。20個(gè)項(xiàng)目中評(píng)定性項(xiàng)目8個(gè)，占40%，治療性項(xiàng)目12個(gè)，占60%，體現(xiàn)了治療為主、兼顧評(píng)定的思想。
二是兼顧了各類康復(fù)領(lǐng)域。對(duì)于醫(yī)療康復(fù)涉及的肢體殘疾、精神殘疾、言語(yǔ)殘疾、聽(tīng)力殘疾等類別，20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目中都有所兼顧。如肢體殘疾的手功能評(píng)定、截肢肢體綜合訓(xùn)練；精神殘疾的精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練；言語(yǔ)殘疾的言語(yǔ)能力篩查；聽(tīng)力殘疾的小兒行為聽(tīng)力測(cè)試、兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練。
三是兼顧了各類人群康復(fù)需求。考慮兒童、精神病人、老人等特殊群體，納入了適用于兒童的孤獨(dú)癥診斷訪談量表測(cè)評(píng)、小兒行為聽(tīng)力測(cè)試、兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練；適用于精神病人的精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練；適用于失能、半失能老人的吞咽功能障礙檢查、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練等康復(fù)項(xiàng)目。
專家們反映，本次新增項(xiàng)目的適用范圍廣、受益人群多，對(duì)于整體提升我國(guó)基本醫(yī)保醫(yī)療康復(fù)的保障水平具有非常積極的意義，將帶來(lái)很大的社會(huì)效益。
問(wèn)：醫(yī)保部門在落實(shí)新增康復(fù)項(xiàng)目的同時(shí)，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理有什么考慮？
答：為確保新增康復(fù)項(xiàng)目的落實(shí)以及基金平穩(wěn)運(yùn)行，我們對(duì)增加20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目后產(chǎn)生的費(fèi)用壓力進(jìn)行了測(cè)算，總體來(lái)說(shuō)增加的支出與醫(yī)保基金總盤(pán)子相比所占比例較小，不構(gòu)成太大的基金壓力。同時(shí)，考慮到目前我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)正處于迅速發(fā)展時(shí)期，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療康復(fù)的認(rèn)識(shí)和需求也日益提升，為防止費(fèi)用增速過(guò)快以及不合理費(fèi)用發(fā)生，《通知》提出了一些管理手段：一是各?。▍^(qū)、市）可根據(jù)地方實(shí)際，組織專家論證，對(duì)新增項(xiàng)目的限定支付范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。二是各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)基金預(yù)算管理、完善醫(yī)保支付方式、做好項(xiàng)目使用監(jiān)管和費(fèi)用審核，避免基金浪費(fèi)和服務(wù)過(guò)度利用。三是衛(wèi)生計(jì)生等部門也要加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療康復(fù)服務(wù)行為，形成多部門齊抓共管，共同控制費(fèi)用的合力。
通過(guò)上述手段，我們認(rèn)為在全國(guó)范圍內(nèi)文件能夠得到較好的落實(shí)。當(dāng)然，對(duì)于少數(shù)基金壓力很大甚至已經(jīng)出現(xiàn)缺口的地區(qū)，我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)和調(diào)度，綜合施策，在保障基金安全和參保人員待遇之間取得平衡。