根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)精神，為進(jìn)一步完善我省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，提高管理服務(wù)水平，對省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)程序作如下規(guī)范。
一、范圍對象
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險參保人員中，有下列情形之一的均可申請辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(一)異地安置退休人員;
(二)異地長期居住或長駐異地工作、學(xué)習(xí)連續(xù)時間在6個月以上人員;
(三)因病經(jīng)參保地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的人員。
上述(一)和(二)情形者，簡稱“長期駐外人員”。
二、登記備案
異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的登記備案手續(xù)辦理由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)。
(一)符合長期駐外條件的參保人員，應(yīng)持本人的省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡(以下簡稱“社會保障卡”)，并填寫《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表》(見附件1)，至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù);
(二)因病情需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，持本人的社會保障卡和由當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見的《基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》(見附件2)，至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù);
(三)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將確認(rèn)的異地就醫(yī)人員相關(guān)信息及時上傳至省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(以下簡稱“省平臺”)。
三、信息變更
(一)異地就醫(yī)人員的待遇享受狀態(tài)如發(fā)生暫停、恢復(fù)、終止等變更，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時上傳至省平臺。
(二)長期駐外人員如發(fā)生異地居住地等信息變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地治療期間需再次轉(zhuǎn)院治療的，均需將相關(guān)信息提交至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
(三)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每日從省平臺下載異地就醫(yī)備案人員、聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息，確保參保人員即時就醫(yī)。參保人員無需到就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理人員信息加載。
四、就醫(yī)及服務(wù)規(guī)范
(一)長期駐外人員辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)后，可在備案居住地異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自行就診。
(二)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在參保地辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，應(yīng)確定1家異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。需再次轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按參保地規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
(三)異地就醫(yī)人員應(yīng)持社會保障卡到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，遵循就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療規(guī)程和服務(wù)規(guī)范。
(四)就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時要對異地就醫(yī)人員進(jìn)行身份識別，防范冒名就醫(yī)等欺詐行為發(fā)生。
五、費(fèi)用結(jié)算與支付
(一)異地就醫(yī)人員就醫(yī)時按參保地政策直接結(jié)算，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的結(jié)算清單。應(yīng)該由個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人按規(guī)定結(jié)清;應(yīng)該由個人帳戶及統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為結(jié)算。
(二)省平臺每日生成前日結(jié)算數(shù)據(jù)，由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每日將省平臺數(shù)據(jù)與本地系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對后完成日對帳確認(rèn)操作。如核對發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)問題，則可通過省平臺對問題數(shù)據(jù)進(jìn)行糾錯處理。
(三)由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為結(jié)算的異地就醫(yī)費(fèi)用，經(jīng)過省平臺每月進(jìn)行清算，按實際差額結(jié)付。省平臺于每月2日前生成上月經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間清算明細(xì)及匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù);各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于5日前，根據(jù)省平臺提供的明細(xì)及匯總數(shù)據(jù)，完成異地就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的核對工作，確認(rèn)清算信息;10日前省平臺生成各市差額結(jié)算數(shù)據(jù);15日前各差出的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將應(yīng)支付異地就醫(yī)差額費(fèi)用匯至省醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱“省醫(yī)保中心”)，經(jīng)省醫(yī)保中心核對后，于20日前分匯至各應(yīng)差進(jìn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行清算。
六、稽核監(jiān)督
(一)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)管理服務(wù)的要求納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“協(xié)議”內(nèi)容，并作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、信用等級評定的重要依據(jù)。
(二)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)中止直接結(jié)算，同時上報省醫(yī)保中心協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
(三)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)行為的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級上報省醫(yī)保中心。
七、其他
(一)社會保障卡的掛失、補(bǔ)卡事宜按省社會保障卡管理有關(guān)規(guī)定辦理。暫未統(tǒng)一制發(fā)社會保障卡的地區(qū)，應(yīng)先為異地就醫(yī)人員辦理社會保障卡，同時做好相關(guān)解釋和銜接工作。
(二)長期駐外人員發(fā)生的非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用，應(yīng)回參保地按規(guī)定報銷處理。
八、本規(guī)程自2017年1月1日起施行。各市可參照本規(guī)程制定相應(yīng)的實施細(xì)則。
九、本規(guī)程由省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。