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玉政發(fā)〔2011〕5號(hào)
?各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，縣政府直屬各單位：
《玉環(huán)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)縣政府第18次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二○一一年一月十九日
玉環(huán)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一章? 總 則
第一條 ?為保障職工的基本醫(yī)療，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《臺(tái)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（臺(tái)政發(fā)〔2010〕34號(hào)）和《關(guān)于臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（臺(tái)政辦發(fā)〔2010〕134號(hào)）的規(guī)定，結(jié)合本縣實(shí)際，制定本辦法。
第二條 ?本辦法適用于本縣行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人：
（一）各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（雇工）。
（二）經(jīng)人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門及授權(quán)部門批準(zhǔn)退休（含退職，下同）按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）。
（三）具有本縣戶籍，已參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的其他城鄉(xiāng)居民；以及原已參加本縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的其他人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。
第三條? 建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的單位和個(gè)人都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)。
第四條 縣人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。其下屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。
衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)、發(fā)改（物價(jià)）、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本辦法的實(shí)施工作。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理
第五條 ?醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：
（一）用人單位及個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息等增值收入；
（三）滯納金收入；
（四）政府補(bǔ)貼；
（五）依法應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
第六條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。
本縣統(tǒng)籌范圍內(nèi)用人單位和參保人員按照以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
（一）企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位（以下稱企業(yè)單位），由參保單位每月按照全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中的5%左右用于住院統(tǒng)籌，3%左右用于門診統(tǒng)籌。企業(yè)單位職工繳費(fèi)工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。
（二）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體（以下簡(jiǎn)稱機(jī)關(guān)事業(yè)單位），由參保單位每月按照在職職工繳費(fèi)工資之和的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中的5%納入住院統(tǒng)籌，3%用于建立職工個(gè)人賬戶；在職職工按繳費(fèi)工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由參保單位每月從職工工資中代扣代繳。機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)工資按上一年度全省在崗職工月平均工資確定。
機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制外勞動(dòng)合同制職工參照企業(yè)單位參保。
（三）城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱個(gè)體勞動(dòng)者），每月按照實(shí)際收入之和的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中的5%左右用于住院統(tǒng)籌，3%左右用于門診統(tǒng)籌。個(gè)體勞動(dòng)者實(shí)際收入低于上一年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY80%的，按照80%確定；高于上一年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY300%的，按照300%確定。
第七條 ?重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按上一年度全省在崗職工月平均工資0.25%的比例繳納。
第八條? 納入國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體，按月繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。
第九條? 職工退休前應(yīng)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不足20年的，按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的上一年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)一次性補(bǔ)足20年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不按規(guī)定補(bǔ)繳的，自次月起中止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
第十條 ?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收，并納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第十一條? 用人單位和參保人員應(yīng)及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳或少繳的，從欠繳之日起，按規(guī)定加收滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。
第十二條? 用人單位改制、破產(chǎn)、歇業(yè)或者其他原因終止的，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照有關(guān)規(guī)定提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性移交給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十三條??用人單位發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更或用人單位依法終止的，以及新建立的用人單位，必須在30日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員增減、退休或死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。
第十四條? 社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。
第十五條? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按照同期銀行活期儲(chǔ)蓄存款計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌的管理要求劃出一定比例的經(jīng)費(fèi)用于建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，用于支付跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)保基金結(jié)算和出現(xiàn)統(tǒng)籌基金缺口后的調(diào)劑。
第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶
第十七條 ?統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的住院、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)和企業(yè)單位、個(gè)體勞動(dòng)者參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)。
第十八條? 重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于支付參保人員年度內(nèi)住院和特殊病種門診發(fā)生的，住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)支付最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)。
重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)可委托商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)具體運(yùn)營。重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)每年的盈余部分建立風(fēng)險(xiǎn)基金，主要用于平衡以后年度重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)支付不足。
第十九條? 個(gè)人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)、在定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分。
企業(yè)單位參保人員個(gè)人賬戶由參保單位建立和管理。原企業(yè)已一次性繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，由縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立個(gè)人賬戶。
機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員個(gè)人賬戶由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理。
個(gè)體勞動(dòng)者不建立個(gè)人賬戶。
第二十條 ?由縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理的個(gè)人賬戶，按照本人繳費(fèi)工資的一定比例計(jì)入。
本縣統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員個(gè)人賬戶按以下規(guī)定建立和管理：
（一）機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶，其單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)不同年齡段按繳費(fèi)工資的一定比例劃入。合計(jì)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)是：35周歲（含）以下的，為繳費(fèi)工資的2.8%；36周歲至45周歲的，為繳費(fèi)工資的3.8%；46周歲至退休的，為繳費(fèi)工資的4.8%；退休人員，為機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)工資的5%；建國前參加革命的老工人（指勞人險(xiǎn)〔1983〕3號(hào)文件所指參加革命工作的退休工人），為機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)工資的5.5%。
（二）原企業(yè)已一次性繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員的個(gè)人賬戶資金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上一年度全省在崗職工月平均工資的6%劃入其個(gè)人賬戶。
（三）個(gè)人賬戶資金按月計(jì)入。
（四）個(gè)人賬戶當(dāng)年有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到歷年資金中，可用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)。
（五）個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人賬戶余額部分可按規(guī)定轉(zhuǎn)移，參保人員死亡后，可依法繼承。
第二十一條? 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)用于補(bǔ)助公務(wù)員個(gè)人賬戶和支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍應(yīng)當(dāng)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十二條? 參保人員自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保后未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)三個(gè)月的，即視為中斷參保，自中斷參保次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
應(yīng)參保而未及時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷參保后再次參保的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位中斷參保的，在按規(guī)定一次性足額補(bǔ)繳后，參保人員自次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷參保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
第二十三條? 參保人員可在縣人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)，也可到定點(diǎn)藥店購藥（處方藥須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方）。
第二十四條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定。
第二十五條? 本縣統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)）：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；二級(jí)及臺(tái)州市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；臺(tái)州市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。
在一個(gè)年度內(nèi)參保人員發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，其最高支付限額為上一年臺(tái)州市年平均工資（簡(jiǎn)稱市平工資）的6倍，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)通過重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決。最高支付限額按年度（以出院日期為準(zhǔn)）累計(jì)計(jì)算。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，其中個(gè)人的承擔(dān)比例為：住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元部分，在職職工承擔(dān)20%，退休人員承擔(dān)15%；5萬元以上至市平工資6倍部分，參保人員承擔(dān)10%。
參保人員在臺(tái)州市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的120%；在二級(jí)及臺(tái)州市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的100%；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個(gè)人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的80%。
第二十六條? 連續(xù)繳費(fèi)滿一年以上（不含補(bǔ)繳）的參保人員
特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)年度內(nèi)的累計(jì)費(fèi)用按一次住院結(jié)算。
特殊病種是指惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、失代償期肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、糖尿病、高血壓。特殊病種的病種種類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍按照市人力資源社會(huì)保障行政部門制定的政策執(zhí)行。
第二十七條? 本縣統(tǒng)籌范圍內(nèi)企業(yè)單位參保人員（包括企業(yè)改制人員）和個(gè)體勞動(dòng)者一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的門（急）診醫(yī)療費(fèi)，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金與參保人員共同承擔(dān)；在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上部分由個(gè)人承擔(dān)。
門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額：退休前人員為4500元、退休人員為6000元。門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，以就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別由門診統(tǒng)籌基金分別按40% （二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店）、50% （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）支付，其余由個(gè)人承擔(dān)。
建立個(gè)人賬戶的原企業(yè)已一次性繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下及個(gè)人承擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶資金支付，個(gè)人賬戶資金不足支付的，由個(gè)人現(xiàn)金支付。
第二十八條? 本縣統(tǒng)籌范圍內(nèi)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員，發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的門（急）診醫(yī)療費(fèi)，先由其個(gè)人賬戶資金支付，個(gè)人賬戶資金不足支付的：不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員由個(gè)人承擔(dān)；享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法結(jié)算。
第二十九條? 參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目，先由個(gè)人自理一定比例，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。
第三十條? 參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。經(jīng)批準(zhǔn)到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外?。ㄔ瓌t上限上海公立三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。
第三十一條? 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十二條? 省、部級(jí)以上勞動(dòng)模范符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，先從其個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶不足支付的由用人單位解決。用人單位不存在的，經(jīng)縣級(jí)工會(huì)提出，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
一級(jí)至六級(jí)殘疾軍人按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，在此基礎(chǔ)上享受撫恤優(yōu)待對(duì)象醫(yī)療保障。
第三十三條 ?參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；
（二）在非定點(diǎn)藥店購藥或未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（三）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的；
（四）因犯罪、自殘或自殺、打架斗毆、醉酒、吸毒等行為所發(fā)生的；
（五）在境外就醫(yī)的；
（六）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（七）職工工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；
（八）納入生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其發(fā)生后遺癥的；
（九）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
第三十四條? 參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由縣人民政府研究解決。
第五章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十五條 ?在一個(gè)年度內(nèi)，本縣統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)，在住院統(tǒng)籌基金最高支付限額的以上部分，由重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付。具體比例為：住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至超過限額10萬元以內(nèi)的，重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%；超過限額10萬元至11萬元的部分，個(gè)人承擔(dān)11%，依此類推，醫(yī)療費(fèi)用每增加1萬元的部分，個(gè)人承擔(dān)比例增加1%；超過限額35萬元以上的部分，個(gè)人承擔(dān)50%。
第三十六條 ?國家公務(wù)員、參照公務(wù)員管理人員和有條件的事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法另行制定。
本縣統(tǒng)籌范圍內(nèi)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)和個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金支付完畢后的不足部分，由公務(wù)員補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按一定比例給予補(bǔ)助。
第三十七條? 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和未參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于應(yīng)由參保單位承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)、補(bǔ)助參保人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和職工負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)困難的補(bǔ)助，也可用于參加職工醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，可直接從成本中列支。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理
第三十八條 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，可向縣人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格。
經(jīng)人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門審核確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由縣人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第三十九條 ?參保人員可以選擇縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及臺(tái)州市范圍內(nèi)的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）；需要住院的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（卡）。
第四十條 ?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)向參保人員收??；醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)如實(shí)記賬。
第四十一條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。
第四十二條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和藥品銷售規(guī)定提供醫(yī)療、購藥服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的基本醫(yī)療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格。
人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會(huì)公布。
第四十三條 ?參保人員經(jīng)核準(zhǔn)在臺(tái)州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，由用人單位或個(gè)人按有關(guān)規(guī)定到縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
常駐外地工作一年以上的參保人員和異地安置（含在異地連續(xù)居住滿1年）的退休人員，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記后，可在居住地附近選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。臨時(shí)外出（含因公出差）的參保人員患突發(fā)性疾?。痹\）時(shí)，可選擇當(dāng)?shù)匾患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第四十四條? 人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)組織建立由社會(huì)各界代表參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，配合政府有關(guān)部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查。
審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。
第七章 法律責(zé)任
第四十五條 ?用人單位有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；由人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門按照國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰：
（一）瞞報(bào)工資總額或者職工人數(shù)的；
（二）將患重癥的人員臨時(shí)掛靠，為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的；
（三）采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造單據(jù)（證明）等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第四十六條? 參保人員及其他人員有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；根據(jù)情節(jié)輕重，對(duì)參保人員可暫停其6個(gè)月以上12個(gè)月以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并由人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門按照國務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）出借他人使用的；
（二）偽造或冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）就醫(yī)、購藥的；
（三）偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（四）通過多頭就診、重復(fù)就診等手段，大量配取與病情或基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定不符藥品的；
（五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第四十七條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并視情節(jié)停止12個(gè)月以下的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；情節(jié)特別嚴(yán)重，或拒不整改及整改無效的，由人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
（一）診治、購藥過程中不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）或采取弄虛作假手段，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的；
（二）將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和用藥規(guī)定的；
（四）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；
（五）接診、售藥時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載，重復(fù)給藥，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；
（六）違反有關(guān)收費(fèi)管理規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價(jià)格，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（七）不按處方劑量規(guī)定，超量給藥的；
（八）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的；
（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
（十）允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的；
（十一）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自連接醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，或?yàn)榉嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（十二）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第四十八條? 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門責(zé)令其改正，并依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門依法予以追回：
（一）減免或未按規(guī)定程序核銷參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（二）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的；
（三）故意延遲支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)撥款項(xiàng)的；
（四）利用職務(wù)和工作之便謀取私利、受賄索賄的；
（五）工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（六）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第四十九條 ?任何單位、個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；沒收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十條? 違反本辦法規(guī)定，涉及其他法律、法規(guī)的，由有關(guān)行政主管部門依法給予處罰。
第五十一條? 對(duì)于舉報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出行為的單位和個(gè)人，人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門可按《浙江省舉報(bào)違反勞動(dòng)保障法律法規(guī)行為獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政部門單獨(dú)列支。
第八章? 附 則
第五十二條 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，由縣人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡情況適時(shí)調(diào)整。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，根據(jù)基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由縣人民政府決定。
每個(gè)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、待遇基數(shù)的具體標(biāo)準(zhǔn)，由縣人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門確定并公布。
第五十三條? 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)，列入財(cái)政預(yù)算，由縣財(cái)政撥付。
第五十四條? 本辦法所稱住院、門診統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指在年度內(nèi)一個(gè)參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用累加后可由統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用上限。
本縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度是指當(dāng)年1月1日至12月31日。
第五十五條? 本辦法自2011年3月1日起試行。2001年12月31日縣人民政府發(fā)布的《玉環(huán)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（玉政發(fā)〔2001〕181號(hào)）、《玉環(huán)縣城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（玉政發(fā)〔2002〕22號(hào)）及其補(bǔ)充規(guī)定同時(shí)廢止。
由縣人事勞動(dòng)社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門制訂實(shí)施本辦法的細(xì)則。
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