|
日前，省人社廳印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》?，F(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)的主要背景是什么？
根據(jù)國(guó)務(wù)院加快轉(zhuǎn)變政府職能、簡(jiǎn)政放權(quán)的要求，國(guó)務(wù)院審改辦已明確要取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（“兩定點(diǎn)”）的非行政許可事項(xiàng)。省人社廳根據(jù)國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于簡(jiǎn)政放權(quán)的部署，加大行政審批改革推進(jìn)力度，在人社部尚未正式出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)的情況下，先行轉(zhuǎn)變“兩定點(diǎn)”非行政許可審批管理方式，改為直接由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議管理。
二、指導(dǎo)意見(jiàn)制定的主要依據(jù)是什么？
一是依據(jù)2011年7月1日施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
二是依據(jù)人社部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿）。
三、指導(dǎo)意見(jiàn)提出的目標(biāo)任務(wù)和基本要求是什么？
目標(biāo)任務(wù)：各統(tǒng)籌區(qū)要在2015年10月31日前取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)“兩定”非行政許可審批事項(xiàng)，改為直接由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議管理。
基本要求：一是在服務(wù)協(xié)議協(xié)商簽訂中要堅(jiān)持“公開(kāi)、透明、可監(jiān)督”原則，通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利和義務(wù)；二是既要維護(hù)參保人員就醫(yī)權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行不受影響，又要為誠(chéng)信體系健全、價(jià)格合理、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更廣闊的發(fā)展空間。
四、各統(tǒng)籌區(qū)在制定協(xié)議管理的流程和規(guī)則時(shí)要注意哪些原則？
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要牽頭制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的協(xié)議條件，以及申請(qǐng)、評(píng)估、談判等協(xié)議管理相關(guān)的流程和規(guī)則。
制定協(xié)議條件的要求：應(yīng)以醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合相關(guān)行政管理部門(mén)規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件為前提，遵循以下原則，一是方便基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥；二是鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平公正參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；三是統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鹬文芰歪t(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)情況。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)改要求，支持承擔(dān)國(guó)家醫(yī)改任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院納入?yún)f(xié)議管理，對(duì)社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁、平等對(duì)待，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展。
制定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的審核評(píng)估以及談判簽訂服務(wù)協(xié)議的規(guī)則時(shí)，要注重發(fā)揮專(zhuān)家、行業(yè)協(xié)會(huì)、參保單位、參保人員代表等第三方的作用，保證程序公開(kāi)透明，結(jié)果公正合理。
在制定具體流程時(shí)，要明確從受理到簽約的時(shí)限要求，簡(jiǎn)化流程，提高工作效率。
五、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何申請(qǐng)簽約以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何受理申請(qǐng)？
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)制定的協(xié)議管理?xiàng)l件，以及辦理的流程和規(guī)則，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的簽約申請(qǐng)，并對(duì)申報(bào)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于經(jīng)評(píng)估符合定點(diǎn)協(xié)議條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按統(tǒng)一性原則，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要就醫(yī)保服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容進(jìn)行談判，對(duì)于經(jīng)談判協(xié)商達(dá)成一致的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。
六、協(xié)議管理中出現(xiàn)的爭(zhēng)議如何處理？
醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理、評(píng)估、簽訂服務(wù)協(xié)議，或在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生爭(zhēng)議的，可向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)申請(qǐng)協(xié)調(diào)處理。協(xié)調(diào)處理后仍有爭(zhēng)議的，可依法提起行政復(fù)議、行政訴訟。
七、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管？
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、誠(chéng)信建設(shè)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、違約處理、解除服務(wù)協(xié)議等內(nèi)容。協(xié)議簽訂可探索長(zhǎng)期（如3-5年）協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法。在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議履行，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事中事后監(jiān)管，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。
八、取消兩定點(diǎn)非行政許可審批后，行政部門(mén)如何加強(qiáng)監(jiān)管？
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。對(duì)于發(fā)現(xiàn)服務(wù)協(xié)議不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)要求改正。同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公布。
此外，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、商務(wù)、審計(jì)、公安經(jīng)偵、中醫(yī)藥管理等相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)合作，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)運(yùn)行，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。
|