各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政金融局：
經(jīng)省政府同意，現(xiàn)將《推進(jìn)福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動(dòng)十條措施》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
福建省人力資源和社會(huì)保障廳 ? ?福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
福 建 省 財(cái) 政 廳
2014年8月19日
（此件主動(dòng)公開）
推進(jìn)福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動(dòng)十條措施
為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步支持和促進(jìn)公立醫(yī)院改革，根據(jù)醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，經(jīng)研究，特制定以下十條措施：
一、推動(dòng)以總額控制為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式改革，促進(jìn)公立醫(yī)院管理機(jī)制轉(zhuǎn)變
（一）建立醫(yī)保付費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制。積極開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制和合理適度“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變。
（二）全面實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制。開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)全面實(shí)行以總額控制為基礎(chǔ)的復(fù)合式付費(fèi)方式改革。未出臺(tái)總額控制實(shí)施方案的地區(qū)應(yīng)于今年8月底前出臺(tái)，已出臺(tái)方案的地區(qū)要抓好方案的落實(shí)，并不斷調(diào)整完善。到2015年，實(shí)現(xiàn)在全省所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院開展以總額控制為基礎(chǔ)的復(fù)合式付費(fèi)方式改革。
（三）大力推進(jìn)單病種付費(fèi)結(jié)算。在開展總額控制付費(fèi)的基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合實(shí)際選擇不少于20個(gè)病種進(jìn)行單病種付費(fèi)結(jié)算試點(diǎn)，并將適宜的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入試點(diǎn)范圍。學(xué)習(xí)借鑒北京等地的經(jīng)驗(yàn)，逐步探索開展按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組（DRGs）付費(fèi)方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身管理。
（四）進(jìn)一步完善復(fù)合付費(fèi)方式。認(rèn)真總結(jié)和完善按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，結(jié)合普通門診統(tǒng)籌繼續(xù)推行按人頭付費(fèi)。
二、完善補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變
（一）對(duì)實(shí)行藥品零差率改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予綜合補(bǔ)償。公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率改革減少的收入，通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)院分擔(dān)進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整部分，經(jīng)綜合測算后，納入醫(yī)保支付范圍。
（二）支持合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位”的原則，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，將調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（三）落實(shí)一般診療費(fèi)政策。對(duì)實(shí)施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將原有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，除個(gè)人支付1.5元外，其余全部列入醫(yī)?；鹬Ц?。
三、 落實(shí)差別化支付政策，促進(jìn)分級(jí)診療制度建立
（一）加大差別支付政策向基層傾斜。進(jìn)一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高等級(jí)醫(yī)院在報(bào)銷比例上的差距，職工住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)院75%左右、二級(jí)醫(yī)院80%左右、一級(jí)醫(yī)院90%左右；城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)院50%左右、二級(jí)醫(yī)院65%左右、一級(jí)醫(yī)院80%左右；新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級(jí)醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90%以上。
（二）支持建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的制度。繼續(xù)推行和完善城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展按人頭付費(fèi)包干試點(diǎn)。有條件的地方推行廈門市在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診使用基藥由統(tǒng)籌基金全額報(bào)銷500元，福州市在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診使用基藥取消起付線、在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)轉(zhuǎn)診取消二次起付線等做法，積極引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)。鼓勵(lì)有條件的地方在縣域內(nèi)選擇部分診斷明確、治療方法簡單、療效確切的病種，開展城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基層首診、分級(jí)診療試點(diǎn)工作。進(jìn)一步落實(shí)新農(nóng)合特大病種轉(zhuǎn)外就醫(yī)制度。多策并舉，力爭2015年底實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)常住人口就診率達(dá)90%左右。
四、完善慢性病門診管理和擇日住院前門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付政策，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效能
（一）延長慢性病門診處方時(shí)限。對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，可適當(dāng)延長門診處方用量至2-4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療。對(duì)高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費(fèi)用，不納入各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“醫(yī)療保險(xiǎn)門診次均定額”管理。
（二）將擇日住院前門診費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于診斷明確、符合住院手術(shù)指征的非急診手術(shù)和需住院治療的腫瘤放、化療患者，在全省二級(jí)甲等以上醫(yī)院實(shí)行擇日住院前門診費(fèi)用納入住院費(fèi)用結(jié)算，減少住院天數(shù)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院周轉(zhuǎn)率。
五、完善醫(yī)保結(jié)算辦法，確保足額及時(shí)結(jié)算
繼續(xù)做好統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都必須按月及時(shí)結(jié)算或根據(jù)總額控制指標(biāo)的一定比例和結(jié)算周期建立周轉(zhuǎn)金制度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，按照協(xié)議及時(shí)結(jié)算并足額支付。
六、建立全省異地聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)一結(jié)算制度，提高異地聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用結(jié)算效率
由各統(tǒng)籌區(qū)間相互進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用結(jié)算改為統(tǒng)一向省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中心結(jié)算。今年內(nèi)醫(yī)保建立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金制度，由各地上解至全省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算專戶，統(tǒng)籌用于異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。
七、發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
（一）提升醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平。建立和完善全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫、科室?guī)欤瑢⑨t(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控延伸到科室和醫(yī)務(wù)人員。加快推進(jìn)本地醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，2014年9月底前完成本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、科室代碼和醫(yī)保醫(yī)師的數(shù)據(jù)采集和入庫工作，2014年底前出臺(tái)《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分制管理。修訂《福建省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施范圍。
（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)用耗材編碼管理。在全面實(shí)行醫(yī)保藥品編碼管理的基礎(chǔ)上，將醫(yī)用耗材納入編碼管理。2014年9月底前完成高值耗材編碼對(duì)應(yīng)工作，2014年底前組織制定高值醫(yī)用耗材分類打包醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）推廣醫(yī)療費(fèi)用智能化審核監(jiān)控管理信息平臺(tái)。學(xué)習(xí)借鑒天津、杭州的經(jīng)驗(yàn)，在龍巖市率先實(shí)行全程智能化監(jiān)控管理的基礎(chǔ)上，省本級(jí)、福州市和莆田市于今年啟動(dòng)試行智能化審核，并逐步向全省推廣。
八、放寬醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入條件，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展
（一）扶持公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)的承擔(dān)國家醫(yī)改任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，取消經(jīng)營面積的準(zhǔn)入要求，符合條件的及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。
（二）支持社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)的民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消批準(zhǔn)時(shí)限和空間距離的準(zhǔn)入要求，符合條件的均可納入定點(diǎn)范圍，民營醫(yī)院執(zhí)行與同級(jí)公立醫(yī)院相同的報(bào)銷政策。
（三）支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。凡符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合定點(diǎn)條件的，可申請(qǐng)納入定點(diǎn)范圍。
九、推進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化共享，提升醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平
拓展社會(huì)保障卡的“一卡通”應(yīng)用，在社?？ㄖ羞M(jìn)一步充實(shí)患者健康信息，推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化共享。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參保人員聯(lián)網(wǎng)共享的就醫(yī)、費(fèi)用情況等信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范上傳醫(yī)師、科室、處方、診斷和病案等信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門間實(shí)現(xiàn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息互動(dòng)，共同促進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診等措施的落實(shí)。
十、探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦資源的整合，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建立
鼓勵(lì)有條件的市、縣（區(qū)）研究探索整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理；積極探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理，提高政府服務(wù)效能，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建立。進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，盡快實(shí)現(xiàn)設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌；有條件的地方，探索實(shí)行與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的醫(yī)保管理體制。