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第一章? 總 則
第一條? 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障市級統(tǒng)籌工作的順利開展，根據(jù)《昭通市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)昭通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）的通知》（昭政辦法〔2010〕69號）及省、市相關(guān)文件規(guī)定，制定本《辦法》。
第二條? 本《辦法》適用于我市行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)職工、退休人員、城鎮(zhèn)個體工商戶、靈活就業(yè)人員、自謀職業(yè)人員（以下簡稱參保人員）。
第二章 ?就 診
第三條? 住院就診?
（一）參保人員在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)應(yīng)在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（定點(diǎn)醫(yī)院名稱見附件），在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)及定點(diǎn)藥店購藥可刷卡或自付現(xiàn)金。工作或居?。ㄖ饕竿诵莓惖匕仓茫┰诮y(tǒng)籌區(qū)外的參保人員，也實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，按照住址（駐地）就近的原則，由本人選擇3所鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上公立非營利性醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，所在單位為其建立臺帳管理，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案并為其辦理《異地就醫(yī)證》便于異地就醫(yī)。
（二）參保人員憑社會保障卡和身份證到就診醫(yī)院刷卡登記住院，特殊情況下刷卡登錄時間不得超過入院后48小時，未按規(guī)定刷卡就醫(yī)的，醫(yī)保基金原則上不予支付。治療終結(jié)或因病情需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就醫(yī)者必須辦理出院結(jié)算手續(xù)。
（三）因急診搶救不能到定點(diǎn)醫(yī)院就診者，可就近在公立非營利性醫(yī)院臨時急診，憑就診醫(yī)院急診搶救證明、病歷、處方、有效收費(fèi)收據(jù)、急診搶救費(fèi)用明細(xì)清單按規(guī)定到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。如急診需要住院的，治療結(jié)束后門診急診搶救費(fèi)用可并入住院費(fèi)用按規(guī)定報銷。
（四）參保人員在國內(nèi)（港、奧、臺除外）因公出差或探親期間患病需要住院的，必須到當(dāng)?shù)胤菭I利性醫(yī)院就診住院方可報銷其住院費(fèi)用。
第四條? 對確需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的患者，各級定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)逐級轉(zhuǎn)院的原則進(jìn)行。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)科主任簽署意見，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦簽批后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)（危、急、重患者必須先電話向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告后轉(zhuǎn)院，7日內(nèi)補(bǔ)辦備案登記手續(xù)）, 15日內(nèi)（含15日）應(yīng)及時到轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)治，超過15日的轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)按再次住院結(jié)算。
第五條 ?長期異地居住的退休參保人員應(yīng)到已申請批準(zhǔn)的異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，因病情需轉(zhuǎn)其他公立非營利性定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)者，應(yīng)由本人申請的定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)并在住院3 日內(nèi)報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，方可就醫(yī)報銷。
第六條 ?已申請并經(jīng)批準(zhǔn)享受特殊疾病、特殊慢性病門診待遇的參保人員，應(yīng)到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定就醫(yī)，長期異地居住的退休參保人員應(yīng)到已申報的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，出差、探親期間需要治療的參保人員應(yīng)到當(dāng)?shù)胤菭I利性醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
第七條? 各類非定點(diǎn)營利性醫(yī)院就醫(yī)和藥店購藥費(fèi)用統(tǒng)籌基金一律不予報銷。
第八條 ?參保人員普通門診就診可自行選擇任意定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥，其費(fèi)用憑社會保障卡或用現(xiàn)金支付，其費(fèi)用不在統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三章 特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目及其管理
第九條? 《云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定允許收取的單項(xiàng)單價200元以上（不含200元）的醫(yī)用材料、搶救輸注血液費(fèi)用均為特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目。
第十條? 特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目，必須征得參?；颊撸ɑ蚣覍伲┖炞滞夂蠓娇墒褂?，否則醫(yī)保基金不予報銷。
第四章? 待遇規(guī)定
? ??第十一條? 醫(yī)療費(fèi)用類別劃分
?? ?（一）乙類費(fèi)用：特殊檢查、特殊治療費(fèi)用，《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》“乙類藥品”，《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施支付范圍》內(nèi)“部分支付”項(xiàng)目費(fèi)用。
（二）自費(fèi)項(xiàng)目：《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》之外的藥品費(fèi)、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施支付范圍》規(guī)定支付或部分支付以外的診療費(fèi)用。
（三）床位費(fèi)在30元以內(nèi)按甲類報銷，超過30元以上部分全部由參?；颊咦载?fù)。
第十二條? 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療待遇
（一）住院醫(yī)療待遇：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院500元、二級醫(yī)院400元、一級醫(yī)院300元；
2、參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，當(dāng)次總醫(yī)療費(fèi)扣除起付金后，甲類費(fèi)用退休人員報銷比例為90%、在職人員85%；乙類費(fèi)用個人先自付10%后再按退休人員90%，在職人員85%的比例報銷。
（二）門診醫(yī)療待遇：
1、普通門診醫(yī)療費(fèi)不在統(tǒng)籌基金內(nèi)支付，可用個人帳戶或現(xiàn)金支付；
2、門診急診搶救費(fèi)用在起付線以上的按住院醫(yī)療待遇報銷，經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定但需要住院治療的，門診急診搶救費(fèi)可并入住院費(fèi)一并報銷。
3、享受特殊疾病門診待遇的參保人員，符合報銷范圍規(guī)定的門診費(fèi)用：退休人員報銷90%、在職人員報銷85%；
4、享受特殊慢性病門診待遇的參保人員，申報并批準(zhǔn)一種特殊慢性病病種的年度內(nèi)發(fā)生費(fèi)用限額為2500元，申報并批準(zhǔn)兩種及以上特殊慢性病病種的年度內(nèi)發(fā)生費(fèi)用限額為3500元，限額內(nèi)費(fèi)用減去500元起付金后，退休人員按85%報銷、在職人員按80%報銷。
（三）定點(diǎn)藥店購藥：定點(diǎn)藥店購藥均不在統(tǒng)籌基金內(nèi)支付，可用本人社會保障卡刷卡或現(xiàn)金支付。
第十三條? 統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療待遇
（一）按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)的參保人員：按在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)報銷規(guī)定的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用（定點(diǎn)醫(yī)院名稱見附件）自付比例提高5個百分點(diǎn)、省內(nèi)公立非定點(diǎn)醫(yī)院提高15個百分點(diǎn)、省外公立醫(yī)院提高20個百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報銷。
（二）退休長期異地居住的參保人員在已申請的異地定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)的，其報帳比例視同統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇，因病情需要轉(zhuǎn)院就醫(yī)者，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)后適用本條第一款規(guī)定報銷；轉(zhuǎn)回統(tǒng)籌區(qū)及省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院、省內(nèi)公立非定點(diǎn)醫(yī)院及省外公立醫(yī)院住院的，個人自付比例分別提高5個百分點(diǎn)、15個百分點(diǎn)和20個百分點(diǎn)。
（三）探親、出差期間患病需住院者，可在就近公立非營利性醫(yī)院就醫(yī)，治療終結(jié)后除按規(guī)定提供住院資料外，應(yīng)附單位領(lǐng)導(dǎo)已簽字的出差派遣單復(fù)印件或探親證明方可報銷，報銷比例按本條第一款轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院處理。
（四）門診醫(yī)療待遇：經(jīng)申請批準(zhǔn)并符合報銷范圍的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)門診醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上自付比例提高5個百分點(diǎn)；慢性病參保人員按第二章第六條規(guī)定就醫(yī)，費(fèi)用報銷按第十一條第二款規(guī)定執(zhí)行。
第十四條? 基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為6萬元， 6萬元以上22萬元以內(nèi)（含22萬元）的醫(yī)療費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險按規(guī)定支付。
第十五條? 跨年度費(fèi)用原則上不予報銷。
第五章? 藥品使用
第十六條? 參保人員及定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，同時間同品種不得分開兩張?zhí)幏?，一次處方出院帶藥一般不超過3日量，特殊情況帶藥不超過7日量（中藥3-5劑）。經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病和特殊慢性病，在處方上加以說明并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徟w章，帶藥時間最長不超過2個月。
第六章? 自費(fèi)范圍
第十七條? 各種不屬于醫(yī)療保險支付的自費(fèi)藥品、異型包裝藥品以及藥用食品、日用化學(xué)制品和化妝品。
第十八條? 掛號費(fèi)、門診診查費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、特別營養(yǎng)費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)（含陪客所用的床位費(fèi)），新生兒所用的一切費(fèi)用（含保溫箱費(fèi)）、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、證書費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、醫(yī)療單據(jù)費(fèi)、押瓶費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)（住院除外）、藥引子費(fèi)、中藥加工費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等。
第十九條? 就醫(yī)路費(fèi)、急救車費(fèi)、會診交通費(fèi)、定點(diǎn)和預(yù)約手術(shù)費(fèi)的浮動價。
第二十條? 醫(yī)療咨詢、醫(yī)療保險費(fèi)（指醫(yī)療期間加收的商業(yè)性保險費(fèi)），優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)（指醫(yī)院開設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房）、優(yōu)先優(yōu)價費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、代請專家診治費(fèi)、氣功診療費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)、不育癥和性功能檢查治療費(fèi)等一切費(fèi)用。
第二十一條? 各種例行體檢費(fèi)，各類保健、預(yù)防服藥、接種費(fèi)用、中風(fēng)預(yù)測，健康預(yù)測等費(fèi)用，圍產(chǎn)期保健費(fèi)，司法醫(yī)療鑒定費(fèi)、勞動醫(yī)療鑒定費(fèi)、各種病情證明費(fèi)。
第二十二條? 各種整容、美容、矯形、生理缺陷、健美手術(shù)、治療、藥品等費(fèi)用以及個人使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用。如治療雀斑、粉刺、面部色素沉著、黑斑、痦痣、鞍鼻、兔唇、對眼、斜眼；近視眼矯正術(shù)，透目全成術(shù)，打耳眼；平疣、面膜、潔齒、染發(fā)、治療白發(fā)、口吃、腋臭、“○”形腿、“X”形腿、先天性斜頸、多指、正畸等矯形、鑲牙、配眼鏡、裝假眼、假肢、矯正鞋、畸形鞋墊、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、拐杖等。
第二十三條? 各種自用的按摩、理療器及自磁療用品費(fèi)用。如磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈、降壓手表等。
第二十四條? 凡病人自用的診治材料和器具費(fèi)用。如胃托、注射器、體溫表、助聽器、健腦器、腎托、護(hù)膝帶、擺睪帶、疝氣帶、藥枕、藥墊袋等。
第二十五條? 住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第二天起的一切費(fèi)用；掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費(fèi)。
第二十六條? 不符合轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診規(guī)定及未辦理手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條? 由于打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘、醫(yī)療事故，交通事故、意外受傷（無第三者責(zé)任受傷的除外）等診療所發(fā)生的一切費(fèi)用。
第二十八條? 用于科研、臨床驗(yàn)證的各種檢查冶療及藥品的一切費(fèi)用。
第二十九條? 各類會議所提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。
第三十條? 出國或赴港、澳、臺地區(qū)探親、進(jìn)修、學(xué)習(xí)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十一條 ?參加醫(yī)療保險的用人單位自備（買）的常用藥品以及用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)。
第三十二條? 未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的停薪留職人員，停薪留職期間的醫(yī)藥費(fèi)及在此期間造成傷病、后遺癥的醫(yī)藥費(fèi)。
第三十三條? 在非定點(diǎn)醫(yī)院及社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)（各類專家、專科、專病門診部、分院、診所、診療中心）就診的一切費(fèi)用。
第三十四條? 無特殊原因跨年度一月內(nèi)未報銷的醫(yī)療費(fèi)。
第三十五條? 治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)，處方與診斷不符的藥品費(fèi)。
第三十六條? 未經(jīng)衛(wèi)生、財政和物價主管部門批準(zhǔn)，并未經(jīng)市醫(yī)保部門確認(rèn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目，新開展的檢查治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。國家定價的藥品超出規(guī)定零售價格收取的費(fèi)用，超出規(guī)定差率收取的費(fèi)用。
第七章? 附則
第三十七條? 原有關(guān)規(guī)定與本《辦法》相抵觸的，按本《暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第三十八條? 本《辦法》由昭通市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十九條? 本《辦法》自2011年1月1日起施行。
市內(nèi)、省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院名單
一、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院名單
1、昭通市轄區(qū)各級公立非營利性定點(diǎn)醫(yī)院；
2、宜賓市第一人民醫(yī)院；
3、宜賓市第二人民醫(yī)院；
4、四川省涼山州第一人民醫(yī)院；
6、四川省內(nèi)江市第三人民醫(yī)院；
7、四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；
8、貴州省畢節(jié)地區(qū)第一人民醫(yī)院。
二、省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院名單
1、云南省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）
2、云南省第二人民醫(yī)院（紅會醫(yī)院）
3、云南省第三人民醫(yī)院（鐵路醫(yī)院）
4、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬院（云大醫(yī)院）
5、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬（工人醫(yī)院）
6、昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬（省腫瘤醫(yī)院）
7、云南省中醫(yī)醫(yī)院
8、昆明市延安醫(yī)院
9、四川大學(xué)華西醫(yī)院
10、重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
11、云南腎臟病醫(yī)院
12、云南平安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
13、昆明市圣約翰醫(yī)院
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