隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家基本醫(yī)保目錄管理逐漸科學化精細化，對申報進入醫(yī)保目錄的藥品尤其是高值創(chuàng)新藥開展多維度綜合價值評估，在醫(yī)保目錄準入工作中的地位愈發(fā)重要。如何讓價值評估既能遵循我國基本醫(yī)療保險“保基本“的原則，又能更加全面、高質量地體現創(chuàng)新藥的價值，需要進一步研究完善。
一、綜合價值評估在醫(yī)保目錄評審過程中的重要性日漸提升
2022年6月29日，國家醫(yī)療保障局公布《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》，標志著新一輪醫(yī)保藥品目錄調整工作正式啟動。其中新工作方案對申報藥品評審價值證據的要求相比往年更為細化，醫(yī)保藥品準入更加注重數據資料和綜合價值證據支持，對申報藥品價值證據要求更加全面，更為重視藥品的多維度綜合價值（表1所示）。綜合價值評估將在有效性、安全性、經濟性、創(chuàng)新性和公平性五個維度對價值較高的創(chuàng)新產品給予更高的評分，而更高的綜合價值評分則對應了更高的醫(yī)?；鹬Ц兑庠搁撝担瑸楹罄m(xù)基金測算中對價值較高的創(chuàng)新藥品給予更高的醫(yī)保支付標準格標準打下基礎。綜合價值評估充分體現了醫(yī)保以價值為基礎的戰(zhàn)略性購買策略，以及面向臨床必需、安全有效、價格合理的整體支付發(fā)展方向，進一步確保醫(yī)保藥品目錄評審工作的科學化、合理化和透明化。
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其中，產品經濟性評估對確定基本醫(yī)保支付標準起到了重要作用。基本醫(yī)保支付標準的確立主要基于兩個方面：一是藥物經濟學基于產品臨床/綜合價值的評估證據，綜合考慮醫(yī)保基金測算承受能力，及國際參考價等因素，科學測算確定每一個藥品的醫(yī)保支付意愿價（談判底價）；二是組織醫(yī)保專家與企業(yè)現場磋商談判，根據雙方共同意愿，確認最終醫(yī)保支付標準格。談判成功的藥品納入目錄，價格談判結果確定為全國統一并根據各統籌地區(qū)的醫(yī)保支付比率予以支付。
基于綜合價值評估和藥物經濟學測算，我國的醫(yī)保藥品目錄調整工作取得了明顯成效，有效節(jié)約了醫(yī)保基金。自2018年以來，醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整的前三年里，藥品目錄中共計新增433個創(chuàng)新藥，調出183個療效不確切、臨床易濫用，性價比不高的藥品。2021年通過談判降價和醫(yī)保報銷，年內累計為患者減負1494.9億元。
過去數年中，醫(yī)保對創(chuàng)新醫(yī)藥產品和技術的支付準入是一個從無到有、從少到多、從粗到細的不斷探索和實踐的過程。這個過程充分展現了政策制定的不斷完善，不同方法論的科學探索、驗證，國際經驗的多方探討和借鑒，以及不同模式試點的實踐和落地。比如今年的多適應癥支付及競爭性藥品醫(yī)保支付標準概念的引入等，都是國家醫(yī)保藥品目錄談判機制的完善過程。隨著機制的進一步成熟，在基本醫(yī)?！氨M力而為，量力而行”原則的指導下，通過多維度綜合價值評估，優(yōu)先將更具有綜合價值的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保，讓患者可以盡早使用，是當前基本醫(yī)保目錄調整工作的重要內容。
二、如何進一步完善高值創(chuàng)新藥的價值評估
經濟學價值評估是創(chuàng)新藥綜合價值評估是最為重要的環(huán)節(jié)之一。在這個過程中，我們應注重以下因素以全面評估創(chuàng)新藥的價值：
1.鼓勵真實世界研究，降低臨床有效及安全證據的不確定性
近年來，創(chuàng)新藥物從進入臨床到批準上市的速度明顯加快。尤其是針對有突破性進展的藥物，審批的流程大為縮短，臨床研究的要求也相應降低，在符合一定條件下會獲得有條件的上市，并依賴上市后的研究來補充更詳盡的安全及有效性證據。許多創(chuàng)新藥物只在中國進行了驗證療效“非劣效”的橋接試驗，或進行了基于小樣本的選擇性人群臨床研究，或基于該疾病領域內首個創(chuàng)新藥物而無法選擇合適的對照組只進行了單臂研究。這項評審制度改革對于促進新藥上市有顯著支持作用，但也同時增加了創(chuàng)新藥物臨床有效性及安全性的不確定性，而基于這類結果來確定大范圍的醫(yī)保支付人群的支付標準，也同樣具有較多不確定因素。
醫(yī)保準入考慮的是大范圍群體用藥的準入，經濟性評估需依靠高質量的臨床研究證據。藥物經濟學家在僅有單臂研究數據，小樣本研究數據，及短時間段的臨床試驗數據的情況下，將無法精準地評估創(chuàng)新藥物的經濟價值，需要依賴真實世界研究數據來降低其評估決策的不確定性，支持完整及高質量的經濟價值評估。
對此，企業(yè)應注重收集安全性、有效性的長期證據。醫(yī)保部門可酌情鼓勵企業(yè)遞交具有中國人群的較長期的真實世界數據，以及其他臨床安全性和有效性資料，以降低經濟學評估的不確定性，并作為綜合價值及經濟價值評分加分項。同時，對罕見病藥物及治愈性藥物等特定產品，可要求加入對社會生產力影響的相關資料，重點體現該藥品能否幫助患者回歸正常工作、學習，或自主生活。同時，對部分高價值藥物也可以考慮予以有條件的支付協議，如真實世界證據發(fā)展給付協議，允許創(chuàng)新藥暫時納入醫(yī)保報銷，但后續(xù)企業(yè)需要提交關于長期療效和安全性的真實世界證據，再依據真實世界證據修改報銷范圍或支付標準。
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2.對源頭創(chuàng)新和仿制創(chuàng)新設定不同激勵方式，更有效體現創(chuàng)新價值
國際上眾多衛(wèi)生技術評估（HTA）評審機構，如英國NICE，除考慮上述五點綜合價值以外，還會在準入價值框架中納入其他因素，特別是疾病嚴重程度及創(chuàng)新程度等因素。在創(chuàng)新程度方面，會對源頭創(chuàng)新和仿制創(chuàng)新區(qū)分對待，進一步提高創(chuàng)新藥的可及性。
因此，在多維度綜合價值評估及經濟學評估過程中，可考慮傾向性地支持源頭創(chuàng)新，探索對源頭創(chuàng)新藥的價值差異化管理和支付方法，在評審時可適當給予源頭創(chuàng)新藥更高的衛(wèi)生經濟學支付意愿閾值。此外，也可嘗試制定基本醫(yī)保支付標準或支付上限，允許產品在此前提下納入醫(yī)保目錄，但為其設置“醫(yī)保最高可支付標準”和“患者支付最高標準”作為醫(yī)保支付的相伴條件。在國家基本醫(yī)保牽頭支付一部分費用后，企業(yè)需尋求其他支付方并解決支付其余的費用，目的是保障病人自付費用限定在一定范圍以內，以真正達到多元保障機制的實施受惠于病人。
3.進一步完善價值評估的方法學
在做好以上工作的同時，進一步完善藥物經濟學評估方法具有長遠及重要的意義。其方法學的改良可從以下幾個點入手：第一，申報企業(yè)提交的申報藥品資料可逐漸進一步提高其全面性、各維度的深度（比如對療效數據及成本數據的要求），以支持價值評估的精細化及評審程序的科學性、透明性。第二，在經濟性評估中，需建立確定“對照品”的行業(yè)準則，該準則應兼顧醫(yī)保目錄現狀、疾病特征、臨床指南、臨床實踐以及對照藥品數據可獲得性等一系列因素，選擇最為合適公平的價值評估對照品以全面地體現創(chuàng)新藥的價值。第三，對模型模擬時長應有公認的行業(yè)準則，比如至少應有足量的病人能在模擬時間段中持續(xù)獲益。第四，對療效、成本參數的選擇也可逐漸完善行業(yè)規(guī)范，比如重點強調大樣本隨機臨床試驗研究及真實世界數據研究。第五，重視對經濟性評估中不確定性的評審，如單因素及概率敏感性分析，并以此推斷出最佳價值區(qū)間，而不僅僅依賴某個基數的模型結果。
創(chuàng)新藥物價值的合理體現一直為國際上廣泛深入探討的內容。而對價值的全面合理評估則需要依賴于扎實的臨床證據，對創(chuàng)新的科學定義及傾向性支持，及評估方法學的完善提高。本文所提出的鼓勵運用真實世界研究數據支持臨床療效及安全性的評估，區(qū)分源頭創(chuàng)新及仿制創(chuàng)新，完善藥物經濟學方法學等建議，希望能夠為未來進一步完善醫(yī)保目錄準入價值評估有所參考。
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來源：中國醫(yī)療保險