一、建立門診特定病種的目的是什么？
建立門診特定病種的目的是進(jìn)一步健全和完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、門診特定病種指的是什么？
門診特定病種是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用較高，已列入我市門診特定病種范圍的疾病。
三、什么條件的人可申請享受門診特定病種待遇？
參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件，經(jīng)二級以上醫(yī)院確診明確，達(dá)到病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的人員可申請享受門診特定病種待遇。
四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍包括以下疾病及其治療項(xiàng)目包括哪些？
職工醫(yī)保：門診大病12種；門診慢性病16種；門診特殊疾病5種；罕見病
居民醫(yī)保：門診大病12種；門診慢性病9種；門診特殊疾病3種；罕見病
具體病種見下表：
|
門診特定項(xiàng)目病種
|
|
|
|
|
|
|
|
|
職工醫(yī)保
|
居民醫(yī)保
|
|
類別
|
序號
|
病種名稱
|
類別
|
序號
|
病種名稱
|
|
大病
|
1
|
惡性腫瘤的放、化療
|
大病
|
1
|
惡性腫瘤的放、化療
|
|
2
|
尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流、濾過治療）
|
2
|
尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流、濾過治療）
|
|
3
|
器官移植術(shù)后抗排斥治療
|
3
|
器官移植術(shù)后抗排斥治療
|
|
4
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
4
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
|
5
|
血友病
|
5
|
血友病
|
|
6
|
原發(fā)性骨髓纖維化
|
6
|
原發(fā)性骨髓纖維化
|
|
7
|
骨髓異常增生綜合癥
|
7
|
骨髓異常增生綜合癥
|
|
8
|
原發(fā)性血小板減少癥
|
8
|
原發(fā)性血小板減少癥
|
|
9
|
白血病
|
9
|
白血病
|
|
10
|
真性紅細(xì)胞增多癥
|
10
|
真性紅細(xì)胞增多癥
|
|
11
|
原發(fā)性血小板增多癥
|
11
|
原發(fā)性血小板增多癥
|
|
12
|
再生障礙性貧血
|
12
|
再生障礙性貧血
|
|
慢性病
|
1
|
糖尿?。ê喜⒋笱芑蛭⒀懿∽儯?
|
慢性病
|
1
|
糖尿病（合并大血管或微血管病變）
|
|
2
|
高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并心、腦、腎、眼病）
|
2
|
高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并心、腦、腎、眼?。?
|
|
3
|
冠心病
|
3
|
冠心病
|
|
4
|
肺源性心臟病
|
|
|
|
5
|
慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）
|
4
|
慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）
|
|
6
|
精神疾病
|
5
|
精神疾病
|
|
7
|
肝硬化（失代償期）
|
6
|
肝硬化（失代償期）
|
|
8
|
惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌除外）
|
7
|
惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌除外）
|
|
9
|
乳腺癌內(nèi)分泌治療
|
8
|
乳腺癌內(nèi)分泌治療
|
|
10
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）
|
|
|
|
11
|
帕金森綜合癥
|
9
|
帕金森綜合癥
|
|
12
|
風(fēng)濕性心臟病
|
|
|
|
13
|
擴(kuò)張性心肌病
|
|
|
|
14
|
先天性心臟病
|
|
|
|
15
|
腎臟疾病（原發(fā)性慢性腎小球腎炎、原發(fā)性慢性間質(zhì)性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥含氮質(zhì)血癥期）
|
|
|
|
16
|
銀屑病
|
|
|
|
特殊疾病
|
1
|
門診白內(nèi)障手術(shù)治療
|
特殊疾病
|
1
|
肺結(jié)核鞏固治療
|
|
2
|
肺結(jié)核鞏固治療
|
2
|
血管支架術(shù)后口服藥治療
|
|
3
|
體外沖擊波碎石
|
3
|
慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應(yīng)用干擾素治療
|
|
4
|
血管支架術(shù)后口服藥治療
|
|
5
|
慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應(yīng)用干擾素治療
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
五、申請門診特定病種待遇的參保人員須提供什么資料？
1、二級以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的蓋有病案管理部門印章的住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件，提供門診病歷的須提供三次以上門診就診記錄，時間間隔須超過一個半月，同時還須提供相應(yīng)的化驗(yàn)、心電圖、影像學(xué)等輔助檢查報(bào)告單。
2、本人的社會保障卡、身份證原件和復(fù)印件。
3、近期一寸彩照2張。
六、?門診特定項(xiàng)目鑒定流程
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員提供的門診特定病種申請材料初審合格后，打印《門診特定病種審批表》，并統(tǒng)一安排時間組織臨床醫(yī)學(xué)專家鑒定。
即申請即審批病種：惡性腫瘤門診放、化療，尿毒癥門診透析治療等12種門診大病；白內(nèi)障手術(shù)治療，肺結(jié)核鞏固治療等5種門診特殊疾??；惡性腫瘤口服藥治療，乳腺癌內(nèi)分泌治療2種門診慢性病；
按季度鑒定病種：其余病種鑒定材料隨到隨收，每季度鑒定一次，即每年3月、6月、9月、12月的上旬為鑒定日。申請人必須在指定的日期、地點(diǎn)進(jìn)行病種鑒定，鑒定費(fèi)用由申請人個人負(fù)擔(dān)。
溫馨提示：門診特定病種實(shí)行復(fù)檢制度，復(fù)檢時間及相關(guān)要求以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體通知為準(zhǔn)。接到復(fù)檢通知，未在規(guī)定時間、地點(diǎn)參加復(fù)檢的，以及經(jīng)復(fù)檢不符合門診特定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門診特定病種待遇。
七、門診特定病種待遇是如何規(guī)定的？
1、門診特定病種參保人從審批通過的次月起享受門診特定病種待遇。參保人因惡性腫瘤放、化療等大病病種發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人自付為在職職工15%，退休人員10%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人自付為30%；參保人因冠心病等慢性病病種發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元（83.33元/月），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人自付為在職職工15%，退休人員10%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人自付30%，每月實(shí)行最高支付限額，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的門診費(fèi)在月限額以內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金支付，超過月限額的部分，由個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金不再支付。
2、門診特定病種補(bǔ)助設(shè)定限額標(biāo)準(zhǔn)。
3、經(jīng)認(rèn)定患有兩種或兩種以上門診慢病病種的，在其中一種統(tǒng)籌基金月支付限額最高的病種限額的基礎(chǔ)上職工醫(yī)?；颊呙吭略黾?3.33元（1000元/年），居民醫(yī)保患者每月增加50元（600元/年）；經(jīng)認(rèn)定患有門診大病并同時患有門診慢病的患者，給予兩個病種的待遇和限額。?惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療門診待遇期為首次明確診斷后60個月，惡性腫瘤門診放、化療待遇期為24個月，24個月后轉(zhuǎn)為惡性腫瘤口服藥治療，惡性腫瘤非放、化療治療待遇期不超過36個月；血管支架術(shù)享受待遇期為術(shù)后12個月，12個月后享受門診慢病待遇；肺結(jié)核待遇期為6-12個月；慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝（應(yīng)用干擾素治療）待遇期為12個月，并根據(jù)治療原則要在12、24、36周進(jìn)行復(fù)查HCV-RNA，符合用藥條件的可繼續(xù)用藥，不符合用藥條件或不進(jìn)行復(fù)查的，應(yīng)停止用藥,期滿后需繼續(xù)治療的，須提供進(jìn)一步治療方案?？寺〔?、尿崩癥、天皰瘡等罕見病須經(jīng)專家組鑒定通過后確定相關(guān)待遇。
八、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用如何就醫(yī)結(jié)算？
1、享受門診特定病種待遇的參保人門診就醫(yī)時，須持門診特定病種證和社會保障卡到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥。
2、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個人自付的部分，由患者本人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
溫馨提示：
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生須嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄，因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格特定病種門診診治條件，做到病與藥相符，不得隨意擴(kuò)大用藥范圍。對患有一種特定病種的參保人，一次開藥不超過兩種；患有兩種特定病種參保人，一次開藥不超過四種；患有三種以上特定病種參保人，一次開藥不超過五種；未經(jīng)審批超量開藥的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。不屬于特定病種治療需要的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)另開處方和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)。處方量應(yīng)根據(jù)病種的不同確定，最多不超過1個月。參保人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與門診檔案記錄不符的，統(tǒng)籌基金不予支付。
2、享受門診特定病種待遇的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按月支付待遇，當(dāng)月未發(fā)生門診特定病種費(fèi)用的，月補(bǔ)助限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，當(dāng)年連續(xù)6個月沒有發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用的（期間住院的除外），取消其門診特定病種待遇，下一年度可重新申請門診特定病種待遇。
3、對于發(fā)病率極低或我市范圍內(nèi)不具備治療條件的特定病種，經(jīng)核實(shí)，需要到市外上級醫(yī)院治療的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案后方可外出治療、購藥，醫(yī)保局按規(guī)定結(jié)算。
4、享受門診特定病種待遇的參保人，須選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為本人特定病種門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)（異地安置人員須選擇異地安置的三家定點(diǎn)醫(yī)院之一作為本人的定點(diǎn)治療單位），門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，一個自然年度內(nèi)不得變更。參保人需變更門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于每年1月份到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
5、享受門診特定病種待遇的異地安置人員，發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，須于每年12月15日以前持身份證、特定病種證、社會保障卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方及檢查報(bào)告單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。如因個人原因未及時辦理結(jié)算手續(xù)影響下一年度的門診特定病種待遇的由參保人個人負(fù)責(zé)。
6、享受門診特定病種待遇人員患有傳染性疾病或精神類疾病，須分別選擇傳染病?？漆t(yī)院和精神疾病?？漆t(yī)院作為定點(diǎn)治療單位。其中，同時患有其他門診特定病種的，可在選擇傳染病?？漆t(yī)院或精神疾病?？漆t(yī)院的基礎(chǔ)上，再選擇一家非專科醫(yī)院進(jìn)行治療。
九、在特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金不予支付項(xiàng)目有哪些？
1、沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
2、在非指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的藥品。
3、未持卡就醫(yī)。
4、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、或診療項(xiàng)目目錄。
5、與病歷記錄不相符，弄虛作假。
6、治療用藥與病種不符。
7、住院治療期間或欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間。
十、在門診特定病種管理中，對一些違規(guī)行為是如何處理的？
1、 參加門診特定病種鑒定的參保人，有提供虛假住院病歷、篡改化驗(yàn)結(jié)果等違規(guī)行為的，一經(jīng)查實(shí)，3年內(nèi)不允許申請門診特定病種待遇。
2、門診特定病種參保人弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除追回基金外，由人力資源和社會保障行政部門對其處以2-5倍罰款，取消門診特定病種待遇，3年內(nèi)不允許申請門診特定病種待遇。構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通參保人，通過特定病種門診醫(yī)療待遇騙取統(tǒng)籌基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在查實(shí)后，除追回基金外，由人力資源和社會保障行政部門對其處以2-5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。
4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，有虛開、多開、不按病種開方等行為的，停止其門診特定病種處方權(quán)，除追回違規(guī)金額外，由人力資源和社會保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以違規(guī)金額的2-5倍罰款。