各市衛(wèi)生健康委、民政局、財政局、人社局、鄉(xiāng)村振興局、體育局、醫(yī)保局、殘聯(lián)，委屬各單位，省屬衛(wèi)生健康事業(yè)各單位：
??? 為全面落實《“十四五”國民健康規(guī)劃》和國家衛(wèi)生健康委等6部門《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號），省衛(wèi)生健康委、省民政廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省鄉(xiāng)村振興局、省體育局、省醫(yī)保局、省殘聯(lián)聯(lián)合制定了《山東省推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展實施方案》，現印發(fā)你們，請認真組織實施。
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山東省衛(wèi)生健康委員會????? 山東省民政廳
山東省財政廳???? 山東省人力資源和社會保障廳
山東省鄉(xiāng)村振興局???? 山東省體育局
山東省醫(yī)療保障局???? 山東省殘疾人聯(lián)合會
2022年10月8日
（信息公開形式：主動公開）
山東省推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展實施方案
??? 根據省委、省政府深化醫(yī)改總體部署，2016年我省啟動家庭醫(yī)生簽約服務制度試點，逐步擴大覆蓋地區(qū)和人群范圍，2020年底實現了以村（居）為單位制度全覆蓋，有效助力健康扶貧和鄉(xiāng)村振興。為進一步發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務在健康強省建設中的作用，推動全省家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展，結合我省實際，制定以下實施方案。
一、總體要求
（一）指導思路。深入貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，聚焦高質量發(fā)展主題和健康強省建設目標，圍繞為群眾提供全方位、全周期健康服務的發(fā)展方向，堅持部門聯(lián)動、醫(yī)防融合、專全結合和中西醫(yī)協(xié)同，持續(xù)完善保障激勵機制，穩(wěn)步擴大服務供給和覆蓋面，增強服務內涵和群眾獲得感，推動形成“病前主動防、病后科學管、跟蹤服務不間斷”的一體化健康管理模式，促進分級診療制度和整合型服務體系建設，努力成為“三醫(yī)聯(lián)動”和“健康融入所有政策”最后一公里的整合平臺和重要紐帶。
（二）主要目標。探索建立政府主導、部門協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺，社會力量廣泛參與，服務內容、付費方式多元互補的家庭醫(yī)生簽約服務機制。服務主體實現由全科向?？?、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向二、三級醫(yī)院、公立醫(yī)療機構向民營醫(yī)療機構、團隊簽約向醫(yī)生個人簽約、固定周期向靈活簽約周期等的拓展，供給能力顯著增強。在確保服務質量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，2023年起，全人群和重點人群總體簽約率每年提升1-3個百分點，到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現以家庭為單位全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%以上。
二、主要任務
（一）擴大簽約服務供給。
1.加強基層核心團隊建設。現階段簽約服務主體仍為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)師（含中醫(yī)類別全科醫(yī)師、助理全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村助理全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點全科醫(yī)師）、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成的家庭醫(yī)生一級團隊，為網格內健康居民、病情穩(wěn)定的患者提供初級綜合服務，并逐步探索以家庭、功能社區(qū)為健康管理單位的服務模式。各地要持續(xù)加大公費醫(yī)學生、全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，大力推進“縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，強化防、治、管、護、康復合型能力和跨行業(yè)健康政策培訓，按照《山東省家庭醫(yī)生簽約服務工作指南（試行）》（以下簡稱《指南》）要求，規(guī)范制度建設和管理，確保簽約服務制度村（居）全覆蓋。
2.強化全專橫向和縱向協(xié)同?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構內科、婦產科、兒科、精神科、康復科、藥學科、中醫(yī)科等?？漆t(yī)師，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組成醫(yī)聯(lián)（共）體、城市醫(yī)院集團或延伸舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構的二級以上醫(yī)院的臨床醫(yī)師、中醫(yī)類別醫(yī)師和護士，分別從橫向和縱向與家庭醫(yī)生一級團隊組合，成立專全結合的二級、三級團隊，開展“1+3+N”組合式簽約，或者通過多學科聯(lián)合診療、便捷轉診、優(yōu)先就診（住院）等方式，為疾病復雜的患者、個性化需求較高的簽約居民提供中級、高級服務。
3.引導其他機構和人員參與。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構結合特色科室建設，以齊魯基層名醫(yī)、基層名中醫(yī)、上級專家個人為簽約主體，按療程提供連續(xù)的專病簽約服務。鼓勵各類醫(yī)生、臨床藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師等以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺參與簽約服務。鼓勵二級及以上公立醫(yī)療機構全科醫(yī)學科、體檢中心、疾控機構健康管理中心、有條件的中醫(yī)診所、其他社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構等，為有需求的功能社區(qū)和城鄉(xiāng)居民提供差異化、定制化的健康管理服務。
4.搭建跨部門協(xié)同服務平臺。家庭醫(yī)生團隊與村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會、殘疾人社區(qū)康復協(xié)調員、社會體育指導員等，以服務對象為核心，建立健康信息、服務陣地、服務內容等方面共享協(xié)作機制，探索以簽約機制為紐帶，以居民為中心，推動健康相關業(yè)態(tài)融合發(fā)展。
（二）豐富簽約服務內涵。
從今年起，各地要在《指南》中明確的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理簽約內容基礎上，將中醫(yī)保健與治未病指導、家庭藥箱指導、體衛(wèi)融合、健康檔案和積分查詢等逐步納入各類人群和患者的初級簽約內容，按照“七個一”標準做好基本履約服務。要繼續(xù)將老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等作為重點人群，優(yōu)先簽約。脫貧享受政策人口和防止返貧監(jiān)測對象等群體中的慢病患者、老年人等要結合簽約意愿，做到應簽盡簽。
1.進一步做實“一老一小”簽約服務。各地要根據老年人健康狀況和服務需求，分層分類設計簽約服務包，在基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理基礎上，積極開展老年期重點疾病早期篩查、失能預防與干預、心理關愛、口腔健康、營養(yǎng)改善、安寧療護、醫(yī)養(yǎng)結合等差異化簽約服務，提高失能、高齡、殘疾等特殊困難老年人和60-64歲老年人簽約覆蓋率，努力提高“五保障 四優(yōu)先 四重點”居家醫(yī)養(yǎng)結合服務水平。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，結合實際提供上門治療、隨訪管理、康復、護理等服務，加強醫(yī)療質量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。對符合當地長期護理保險待遇支付范圍、標準的服務項目，按照當地長護險待遇政策執(zhí)行。大力推進產前、產后和預防接種、兒童健康管理、近視防治等一體化服務，為孕產婦和兒童提供系統(tǒng)化簽約服務。
2.做好慢性病患者醫(yī)防融合簽約服務。各地要按照“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合管理要求，做好高血壓、糖尿病、高血脂等“三高”患者簽約服務，推進共病共管，為慢性病患者提供預防、健康教育、臨床診療、長期處方、靶器官損害篩查、綜合評估、隨訪康復、生活方式指導、運動處方等一體服務，并逐步將該模式擴展到腦卒中、冠心病、慢阻肺、腫瘤等其他慢性病患者和高危人群。推動醫(yī)聯(lián)（共）體藥學服務下沉，為簽約慢性病患者提供用藥指導，尤其多病共患、多重用藥方案優(yōu)化。有條件的地區(qū)可以與重大公共衛(wèi)生項目結合，拓展慢性重點傳染病簽約服務病種范圍。
3.加強中醫(yī)藥簽約服務。各地要按照國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)深化基層中醫(yī)藥服務能力建設的有關要求，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面提升中醫(yī)藥診療能力和公共衛(wèi)生服務能力，將中醫(yī)藥適宜技術、中醫(yī)藥健康管理等納入簽約服務內容，為老年人、兒童、慢性病患者及有需求的居民等提供體質辨識、針刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏貼、壓耳穴、刮痧等服務，全面實現簽約服務中西醫(yī)協(xié)同。
（三）優(yōu)化簽約服務方式。
1.推廣彈性化協(xié)議簽定方式。目前簽約仍以居民個人為單位簽定協(xié)議為主，隨著全人群簽約率的提高，逐步過渡到以家庭為單位簽定協(xié)議。功能社區(qū)職工倡導優(yōu)先以家庭為單位在居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約。首次簽約服務期原則為１年，續(xù)約可延長至２-3年。重點疾病以外的其他專病簽約，雙方可以單獨簽定補充協(xié)議，以療程為服務期。
2.推進功能社區(qū)簽約服務。各地要對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源進行統(tǒng)籌，組織為黨政機關、企事業(yè)單位、產業(yè)園區(qū)、商務樓宇、學校、養(yǎng)老院等功能社區(qū)提供簽約服務，結合健康細胞創(chuàng)建，提供健康數據分析，協(xié)助建立健康體檢、評估和干預等制度，開展傳染病防控、健康生活方式、急救等培訓，根據需要提供線上就醫(yī)咨詢、互聯(lián)網醫(yī)療等服務。有條件的地區(qū)和機構可在功能社區(qū)設立家庭醫(yī)生服務點和健康驛站，提供定時巡診服務。
3.采用靈活多樣履約方式。各地可通過面對面、發(fā)放手冊（材料）、電話、短信、社交軟件、信息系統(tǒng)等線上、線下形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢、健康教育、中醫(yī)保健與治未病指導、患者自我管理小組活動等服務。家庭醫(yī)生應充分利用電子健康檔案、診療、居家監(jiān)測等信息，掌握簽約居民及家庭成員動態(tài)健康狀況，加強日常溝通，主動提供健康提醒、就醫(yī)指導、遠程診療、預約轉診、延伸處方等服務。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設互聯(lián)網醫(yī)院或依托互聯(lián)網平臺，進一步優(yōu)化“互聯(lián)網+”簽約服務，推動“互聯(lián)網+”慢性病管理、“互聯(lián)網+”護理服務開展。引導簽約居民形成主動聯(lián)系家庭醫(yī)生和到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的習慣，促進分級診療格局形成。
（四）加強簽約服務支撐。
1.落實簽約服務保障政策。各地要不斷鞏固、完善和落實好當地家庭醫(yī)生簽約服務費機制?；竟残l(wèi)生服務部分，要根據簽約人群情況，做好精細化測算，從基本公共衛(wèi)生服務經費中列支?；踞t(yī)療部分，按照我省醫(yī)療服務項目價格政策執(zhí)行，屬于醫(yī)保基金支付范圍的按政策規(guī)定報銷。對其他簽約內容，如屬自主定價范圍的醫(yī)療服務項目、雙方協(xié)商開展的健康管理服務和其他非醫(yī)療服務，收費標準要與簽約對象做好溝通和公開。各地要按照《山東省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結合示范省工作方案》和《關于進一步加強殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作的實施意見》，落實好老年人和殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務費。鼓勵有條件的地區(qū)、部門和單位加大投入力度，對重點人群簽約服務進行補助。鼓勵各地發(fā)揮養(yǎng)老、殘聯(lián)、公益基金等社會資金的補充作用，探索功能社區(qū)購買服務或商業(yè)健康保險等新型籌資和合作渠道。
2.完善簽約服務引導政策。各地在醫(yī)療服務價格動態(tài)調整中，優(yōu)先考慮體現分級診療、技術勞務價值高的醫(yī)療服務項目，結合實際調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費、出診、家庭病床、等項目價格。各地可結合DRG/DIP支付方式改革探索設立基層病種。對不同層級醫(yī)療機構實行差別化支付政策。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，對經分級診療轉診的患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支付一定的轉診費用。要加強績效評價，完善結算辦法，落實結余留用激勵政策。城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應將一定比例的專家號源、檢查、床位等交由家庭醫(yī)生管理支配，可給予家庭醫(yī)生部分預留，方便經家庭醫(yī)生轉診的患者優(yōu)先就診、檢查、住院。
3.加強服務陣地建設。各地要以醫(yī)共體建設、“優(yōu)質服務基層行”活動和社區(qū)醫(yī)院建設為抓手，加強中醫(yī)藥、口腔、康復、老年病、心理衛(wèi)生等特色科室建設，增加醫(yī)養(yǎng)結合服務供給，持續(xù)提高綜合服務能力。要持續(xù)做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生工作室、健康驛站和三高之家（基地）建設，按照標準化醫(yī)防融合服務流程，落實簽約居民定向分診、便捷轉診等措施，有條件的地區(qū)可以設立家庭醫(yī)生服務區(qū)，為居民提供閉環(huán)、一體化服務。加強衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、體育、民政等部門資源、陣地共享和聯(lián)動。推動國民體質監(jiān)測站點與醫(yī)療機構合作，在有條件的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構設立科學健身門診。結合家庭醫(yī)生服務點建設和功能社區(qū)簽約，推進家庭醫(yī)生服務進功能社區(qū)、日間照料（養(yǎng)老服務）中心等，方便居民就近接受服務。
4.完善基層用藥政策。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，進一步適應簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關規(guī)定，為符合條件的簽約慢性病患者優(yōu)先提供長期處方服務，原則上可開具4~12周長期處方。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務。有條件的地區(qū)可以探索實施多渠道資金支持的基本藥物免費供給政策。
5.強化信息化支撐。各地要以建立全過程、全生命周期健康檔案為目標，進一步完善區(qū)域全民健康信息平臺和家庭醫(yī)生簽約服務、基本公共衛(wèi)生、HIS等系統(tǒng)功能，加強數據互聯(lián)互通和共享，提高家庭醫(yī)生和簽約居民查閱健康信息便捷性，完善精細化管理、服務滿意度調查和績效評價功能。要持續(xù)加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康驛站和智慧隨訪設備配備，將遠程醫(yī)療、標準化醫(yī)防融合服務流程、智慧診療、健康積分融入基層相關信息系統(tǒng)，推廣付費一站式結算，提高服務效率。要積極推進衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門健康相關信息共享，通過信息化手段共同推進各項惠民政策的有效落地。
（五）強化簽約服務評價。
各地要以服務結果和群眾獲得感為評價導向，在前期以簽約對象數量與構成、履約數量與質量、居民滿意度為主要評價內容基礎上，進一步強化續(xù)約率、治療率、健康管理效果、簽約居民基層就診和經家庭醫(yī)生轉診等方面的評價。簽約服務評價可單獨開展，也可根據實際情況與其他考核評價統(tǒng)籌安排，鼓勵通過信息化手段實現動態(tài)、客觀評價，評價結果同經費撥付、績效分配等掛鉤，原則上應將不低于70%的簽約服務費用于家庭醫(yī)生團隊。落實完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策規(guī)定，按照“兩個允許”要求，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資總量和水平。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各地要強化對家庭醫(yī)生簽約服務的組織領導，納入基層治理，結合實際出臺具體實施方案，細化工作目標和措施。要切實加強統(tǒng)籌協(xié)調，形成政府主導、部門協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制。
衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門要切實承擔家庭醫(yī)生簽約服務工作的組織、協(xié)調職能，統(tǒng)一調配醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立和完善有利于家庭醫(yī)生簽約服務及分級診療的相關制度。
民政部門要建立有利于家庭醫(yī)生簽約服務的養(yǎng)老服務政策，配合衛(wèi)生健康部門加強工作督促指導，發(fā)揮村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會作用，支持參與家庭醫(yī)生簽約服務開展。
財政部門要按照規(guī)定落實財政補助政策，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構相關資金補助到位。
人力資源和社會保障部門要統(tǒng)籌完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)引進政策，強化基層衛(wèi)生人才激勵機制，指導各地落實基層衛(wèi)生人才服務保障措施。
鄉(xiāng)村振興部門要做好脫貧享受政策人口和防止返貧監(jiān)測對象認定及數據共享，配合落實好健康幫扶對象各項保障政策。
體育部門要完善體質健康監(jiān)測體系，制定特殊群體的體質健康干預計劃，指導家庭醫(yī)生（團隊）開展運動干預服務。
醫(yī)保部門要按規(guī)定新增和調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務項目和價格，規(guī)范醫(yī)療服務價格項目。
殘聯(lián)組織要加強殘疾人簽約服務經費保障和殘疾人康復中心建設，為家庭醫(yī)生簽約服務提供技術和接續(xù)服務的支持。
（二）加強指導督導。各地要建立定期調研督導機制，及時研究解決出現的問題和困難，加強家庭醫(yī)生簽約服務與分級診療制度和醫(yī)共體建設、鞏固拓展脫貧攻堅成果、醫(yī)養(yǎng)結合、兩病用藥保障等工作的銜接，形成疊加效應和推動合力。省衛(wèi)生健康委將會同省級有關部門，定期對各市推進情況進行督導評估。
（三）加強宣傳引導。各地要加強家庭醫(yī)生簽約服務政策、內涵宣傳，做好家庭醫(yī)生簽約服務地圖的更新、維護和咨詢答復工作，擴大群眾知曉率，合理引導居民預期，通過健康積分等措施引導群眾主動落實健康主體責任、踐行健康生活方式。要注重家庭醫(yī)生典型的培養(yǎng)和挖掘，鼓勵各地開展家庭醫(yī)生（團隊）技能競賽、創(chuàng)先爭優(yōu)和星級評定，樹立家庭醫(yī)生良好形象，為簽約服務營造良好社會氛圍。
各地在簽約服務“五個拓展”、簽約服務費激勵保障、老年人簽約服務和居家醫(yī)養(yǎng)結合、中醫(yī)藥簽約服務、體衛(wèi)融合等方面的做法和經驗，及時報省衛(wèi)生健康委。省級將通過多種平臺和形式開展交流、宣傳和推廣。