各縣區(qū)醫(yī)保分局，局屬各單位，局機(jī)關(guān)各科室，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為深入推進(jìn)DIP醫(yī)保支付方式改革工作，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（閩醫(yī)?！?022〕2號）和《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)特例單議工作規(guī)則（試行）的通知》（閩醫(yī)保函〔2024〕296號）等文件有關(guān)要求，完善醫(yī)保支付方式改革配套措施，保障復(fù)雜危重癥病例得到充分治療，支持新藥新技術(shù)應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范特例單議申請，保障特病認(rèn)定的合規(guī)性，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更規(guī)范合理地進(jìn)行診療、更精細(xì)科學(xué)地進(jìn)行管理，現(xiàn)將《莆田市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)特例單議工作規(guī)則（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹遵照執(zhí)行。
莆田市醫(yī)療保障局
2024年12月26日
莆田市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種
分值付費(fèi)特例單議工作規(guī)則
（試行）
第一章 ??總 ?則
??第一條?為深入推進(jìn)按病種分值付費(fèi)（DIP）工作，更好保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）和《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)特例單議工作規(guī)則（試行）的通知》（閩醫(yī)保函〔2024〕296號）等相關(guān)文件規(guī)定，制定本規(guī)則。
??第二條?本規(guī)則所稱的特例單議，是指在DIP付費(fèi)中對因急危重、住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運(yùn)用新技術(shù)等不適合按DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)、醫(yī)保部門組織專家評議，符合條件的按照評審后實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算分值，不再納入偏差病例計(jì)算的工作機(jī)制。 ????????
??第三條?堅(jiān)持公平公正、公開透明、權(quán)責(zé)清晰、規(guī)范有序的原則，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)商，持續(xù)提升特例單議工作效能，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，為參保人提供合理、必要、適宜的醫(yī)療服務(wù)。
??第四條?特例單議病例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核評議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參考本規(guī)則制定或優(yōu)化完善特例單議具體規(guī)程，評審形式、標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果按程序向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)公開。若異地就醫(yī)有實(shí)行DIP結(jié)算的，特例單議病例與本地病例采取相同規(guī)則。
第二章 ??申報(bào)基本要求
??第五條?申報(bào)特例單議的病例范圍原則上為以下幾種情形：
??1.超高費(fèi)用病例：單次住院醫(yī)療費(fèi)用三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)18萬元及以上、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)10萬元及以上的病例；
??2.超長住院病例：住院天數(shù)大于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度平均住院天數(shù)5倍以上的病例；
??3.重癥及多學(xué)科診治病例：監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)大于當(dāng)次住院床位使用總天數(shù)60%的病例；
??4.創(chuàng)新技術(shù)病例：在醫(yī)保范圍內(nèi)運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，且該技術(shù)近3年內(nèi)獲得國家自然科學(xué)獎(jiǎng)、技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)的醫(yī)療技術(shù)或治療手段的病例。
??第六條?特例單議病例申報(bào)：超高費(fèi)用病例由醫(yī)保信息系統(tǒng)自行匹配，其他三類病例均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行申報(bào)，自行申報(bào)例數(shù)占比原則上三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度DIP付費(fèi)總例數(shù)的1.2‰，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度DIP付費(fèi)總例數(shù)的1‰，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度DIP付費(fèi)總例數(shù)的0.8‰。
??第七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按月或季度組織特例單議申報(bào)評審，原則上每季度至少組織1次。醫(yī)保部門明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)截止日，應(yīng)當(dāng)在申報(bào)截止日后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評審工作，年終清算前應(yīng)完成當(dāng)年度所有特例單議的評審工作。病例申報(bào)數(shù)量較為集中的，可根據(jù)實(shí)際與申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，適當(dāng)延長評審時(shí)限。
第三章 ??申報(bào)審核流程
??第八條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)匯總本機(jī)構(gòu)擬申報(bào)特例單議的病例情況，并提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量專家委員會(huì)審核通過后，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。
??第九條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)、全面申報(bào)，避免跨周期申報(bào)或補(bǔ)報(bào)。對評審周期內(nèi)符合本辦法適用范圍的特殊病例，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的時(shí)限要求，按月或按季度通過醫(yī)保信息平臺支付方式子系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐例提交申報(bào)病例及相應(yīng)材料。原則上申報(bào)時(shí)限不超過月末或季度末后10個(gè)工作日，逾期申報(bào)的（除特殊情況外）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予受理。
??第十條?醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息共享，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷上傳工作，通過醫(yī)保信息平臺支付方式子系統(tǒng)上傳特例單議病例相關(guān)病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳相關(guān)資料時(shí)，應(yīng)隱蔽或剔除涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者就診相關(guān)身份信息，否則不納入初審環(huán)節(jié)。對于報(bào)送病例要素不完整或存疑的應(yīng)一次性告知相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到通知5個(gè)工作日內(nèi)提供補(bǔ)充資料，逾期不補(bǔ)報(bào)或補(bǔ)報(bào)不完整的，視為無效申請。
??特例單議申報(bào)材料主要包括：
??（一）病程記錄（按日期順序排序，含危重或疑難病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄等）；
??（二）各項(xiàng)檢查報(bào)告單（含超聲、影像、心電圖、病理、內(nèi)鏡報(bào)告單等）；
??（三）實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單、輸血申請及記錄；
??（四）臨床醫(yī)囑單及收費(fèi)明細(xì)清單；
??（五）需要提供的其他補(bǔ)充材料。
??第十一條?DIP特例單議專家人員從莆田市醫(yī)療保障專家?guī)熘绣噙x。專家?guī)斐蓡T原則上應(yīng)熟悉DIP支付方式改革政策，熟練掌握DIP付費(fèi)理論，具備獨(dú)立開展特例單議審核工作的能力。要充分調(diào)動(dòng)專家參與特例單議審核工作的積極性，建立激勵(lì)考核機(jī)制，按規(guī)定支付專家評審費(fèi)用。對工作量大、完成度高、整體發(fā)揮作用強(qiáng)的專家及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過恰當(dāng)形式予以表揚(yáng)鼓勵(lì)。對三次以上未及時(shí)完成評審工作的，或?qū)υu審工作敷衍了事、馬虎應(yīng)付、不負(fù)責(zé)任的，應(yīng)予及時(shí)從專家?guī)烀麊沃星逋?，兩年?nèi)不得再次聘為醫(yī)療保障專家。專家?guī)斐蓡T實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，專家?guī)熘谐蓡T名單、專家職稱、從業(yè)單位等身份信息等有變動(dòng)的，應(yīng)及時(shí)書面通知各轄區(qū)分局予以變更。
??第十二條?特例單議評審實(shí)行專家回避制，即被評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家不得參與本機(jī)構(gòu)病例的評審，且評審專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不低于病例申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。評審專家采取按例隨機(jī)抽取的辦法確定。
??第十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于特例單議申請完成之后一定時(shí)限內(nèi)完成特例單議病例收集，并按學(xué)科歸類。評審分為初審及復(fù)審兩個(gè)環(huán)節(jié)。
??（一）初審。按照所屬學(xué)科，將病例分配至相關(guān)關(guān)聯(lián)學(xué)科專家，每個(gè)病例參與初審的專家原則上不少于3人。初審一般應(yīng)于10個(gè)工作日內(nèi)完成。評審結(jié)果分為符合特例單議病例、不符合特例單議病例，若初審小組有一名專家不予通過，則判為不符合特例單議病例。針對初審判定為不符合特例單議的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請病例復(fù)審，也可退出特例單議。
??（二）復(fù)審。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對初審結(jié)論存在異議的，可在初審結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)審申請，復(fù)審一般應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)闡明申訴理由，并可補(bǔ)充提交相關(guān)佐證材料。復(fù)審病例分配至非初審專家進(jìn)行復(fù)審，每個(gè)病例參與復(fù)審的專家原則上不少于3人。專家復(fù)審判定病例是否符合特例單議條件，若有一名復(fù)審專家不予通過，則判為不符合特例單議病例。
??復(fù)審結(jié)論不再接受申訴，并且將相關(guān)專家復(fù)審不予通過病例移送基金監(jiān)管部門核查。
??第十四條?具有以下情形之一的病例原則上評審不通過：
??（一）根據(jù)DIP政策，進(jìn)入高倍率病例范圍，已經(jīng)進(jìn)行支付的；
??（二）被認(rèn)定為不符合診療規(guī)范，存在過度診療的；
??（三）因不合理使用高值藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高，且該藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不在本地區(qū)新藥耗新技術(shù)認(rèn)定范圍內(nèi)的；
??（四）因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致入組錯(cuò)誤，或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成結(jié)算數(shù)據(jù)上傳的；
??（五）因評估資料不全導(dǎo)致無法做出評估結(jié)論，或者提供虛假材料的；
??（六）醫(yī)保部門規(guī)定的其他情況。
??第十五條?評審結(jié)束后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總特例單議評審意見進(jìn)行審核，審批通過后，結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例總體情況，作出相應(yīng)結(jié)果，做好評審記錄存檔，將評審結(jié)果反饋至申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??第十六條?對符合特例單議的病例，可按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。對不符合特例單議的病例，按DIP付費(fèi)方式結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。存在“高編高靠”“重復(fù)收費(fèi)”“掛名住院”“串換項(xiàng)目”等嚴(yán)重違規(guī)行為的病例，根據(jù)規(guī)定對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)處理。
第四章 ??監(jiān)督管理
??第十七條?醫(yī)保行政部門應(yīng)對特例單議申報(bào)條件、時(shí)限要求、比例規(guī)定、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審結(jié)果等進(jìn)行監(jiān)督，提高特例單議審核效率，加強(qiáng)對評審結(jié)果的日常核查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對專家做出的評審結(jié)果抽查復(fù)核，落實(shí)評審專家獎(jiǎng)懲機(jī)制。
??第十八條?評審?fù)瓿珊?，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保信息平臺上及時(shí)公示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量、醫(yī)?；鹬Ц丁⒄糄IP出院病例比例、占醫(yī)?；鹬С霰壤刃畔ⅰＴ瓌t上每半年向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全社會(huì)公開特例單議開展情況，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全社會(huì)監(jiān)督。
??第十九條?評審專家應(yīng)當(dāng)履行保密義務(wù)，不得以任何名義任何形式泄露相關(guān)資料、數(shù)據(jù)和評審結(jié)果。醫(yī)保部門和相關(guān)參與人員不得泄露評審專家信息，不得泄露涉及個(gè)人隱私的患者信息。
第五章??附??則
??第二十條?依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺開發(fā)的支付方式管理子系統(tǒng)，健全功能，實(shí)現(xiàn)特例單議申報(bào)、評審、公布信息化開展，不斷提高規(guī)范化、數(shù)據(jù)化、智能化水平，提高評審效率。
??第二十一條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解特例單議機(jī)制內(nèi)涵及其對疑難危重癥與新藥新技術(shù)的支持作用，規(guī)范醫(yī)療行為，積極申報(bào)、合理申訴。提交申請前應(yīng)組織院內(nèi)各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費(fèi)合理性、編碼準(zhǔn)確性等進(jìn)行核查。如因報(bào)送材料不全，影響特例單議病例評審的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)保部門應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)則開展評審工作，保證數(shù)據(jù)安全，做好初審及監(jiān)督工作。
??第二十二條?本工作規(guī)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。以往規(guī)定與本工作規(guī)則不一致的，按本工作規(guī)則執(zhí)行。本規(guī)則將根據(jù)國家、省屬相關(guān)文件以及莆田實(shí)際，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。