??? 2024年，對于我國的醫(yī)療保障體系來說，是充滿變革與挑戰(zhàn)的一年。隨著國家對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度不斷加大，一場醫(yī)保監(jiān)管“風暴”在業(yè)界引發(fā)震動。
??? 今年4月，國家醫(yī)保局等多部委聯(lián)合印發(fā)《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作。同時，一系列醫(yī)保改革措施頻頻出臺，包括定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理、醫(yī)保支付方式改革等，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度在不斷強化。
??? 9月，無錫虹橋醫(yī)院騙保案件成為全國關注的焦點。事件曝光后，國家醫(yī)保局迅速派出了飛行檢查組進駐醫(yī)院開展專項檢查，對情況作出了回應，并督促有關部門進行后續(xù)處理、處罰、整改等工作。這起騙保案件，不僅引發(fā)了公眾對醫(yī)?；鸢踩挠懻?，也讓更多人對醫(yī)療保障基金的“飛行檢查”有了更加深入的了解。
??? 近年來，飛行檢查以其突然性、隱秘性、靈活性等特點，逐步運用于醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域，發(fā)現(xiàn)了一批醫(yī)保違法違規(guī)問題。
??? 國家醫(yī)保局介紹，2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次，目前，國家醫(yī)保局飛行檢查已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構500家。
??? “今年醫(yī)保監(jiān)管打擊力度挺大的”“醫(yī)院藥店更要約束自己的行為，有制度有監(jiān)管才能更規(guī)范”……
??? 回顧2024年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，不少醫(yī)療行業(yè)人士都發(fā)出了這樣的感嘆。多位專家也表示，近年來醫(yī)?；鸨O(jiān)管覆蓋范圍之廣、查處力度之大，均達到了前所未有的程度。
??? 這一年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢，在行業(yè)內激起了層層漣漪。在這場“風暴”中，醫(yī)療機構的醫(yī)生、醫(yī)保局的工作人員、醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作人員，以及廣大患者，都感受到了變革。
??? “違規(guī)違法使用的醫(yī)保基金必須百分百追回”
??? “醫(yī)保局一年通報了不少騙保案，檢查力度真挺大的，去年我們醫(yī)院也被飛行檢查了?！睔q末，在三甲醫(yī)院心內科工作的李霞（化名）醫(yī)生對記者聊起了近年來國家對醫(yī)保基金監(jiān)管的重視以及自己了解到的騙保案件。
??? 所謂醫(yī)保飛行檢查，就是醫(yī)保部門針對醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、相關人員等醫(yī)保基金使用相關單位和個人，不預先告知的檢查。與過去常規(guī)的醫(yī)保檢查不同，飛行檢查具有突擊性、專業(yè)性和獨立性等特點。
??? 事實上，飛行檢查在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中并不是一個新事物。近年來，隨著打擊欺詐騙保案件的力度加大，飛行檢查逐漸走向制度化、專業(yè)化、常態(tài)化，成為打擊欺詐騙保行為的重要手段。
??? 2019年，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》，并在全國范圍內開展了常態(tài)飛行檢查。2023年5月起，國家醫(yī)保局正式施行《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，進一步規(guī)范了飛行檢查工作，強化了飛行檢查機制，規(guī)范了飛行檢查程序，提升了飛行檢查效能，進一步加強飛行檢查的規(guī)范化和常態(tài)化。
??? 此外，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局在今年4月印發(fā)的《關于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》明確，重點檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂?、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。
??? “與過去相比，現(xiàn)在的飛行檢查更加專業(yè)，檢查人員的水平也更高了。”一位參加過多次醫(yī)保飛行檢查的專家介紹，飛行檢查組通常由醫(yī)學、財務、信息、藥學等領域的專家組成，檢查過程非常嚴格、細致。例如，在檢查一家醫(yī)院時，檢查組不僅要查閱病例、醫(yī)囑、處方、收費清單等紙質材料，還要通過醫(yī)院的信息化系統(tǒng)查看醫(yī)生開具處方的時間、數量、品種等，從而判斷是否存在不合理診療、超量開藥、重復收費等問題。
??? “有一次，我們發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)院將某種臨床用量小、市場占有率低的藥品串換成另一種臨床用量大、市場占有率高的醫(yī)保藥品，從而套取醫(yī)?；稹！鄙鲜鲲w行檢查專家說，他們通過查看醫(yī)院的采購記錄、入庫單、出庫單、醫(yī)囑單等，最終鎖定了醫(yī)院的違規(guī)事實。
??? “飛行檢查需要到現(xiàn)場去調病案，比對病例、手術記錄，診療記錄、收費清單、庫存耗材等，比對之后，找到其中的差異，才能發(fā)現(xiàn)這里面的貓膩，現(xiàn)在運用一些大數據的方式方法，比如說人臉識別技術方面，加密截圖驗證、建立信息平臺支撐等，但也無法代替現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場監(jiān)督檢查是要看病例，要跟醫(yī)生做訪談，要去看耗材出入庫的數據，經過多方比對，形成閉環(huán)?！遍L三角地區(qū)一位醫(yī)?；鸨O(jiān)督負責人林玉（化名）對記者介紹，如果在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸷?，會視金額給予罰款，涉及違規(guī)情節(jié)的，也會向全社會公開曝光。“違規(guī)違法使用的醫(yī)?；鸨仨毎俜职僮坊?，另一方面也會有行政罰款?！?
??? 國家醫(yī)保局會同有關部門嚴厲打擊欺詐騙保，2024年1月至11月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元。今年前9月，醫(yī)保飛行檢查就已覆蓋所有省份，2024年已檢查500家定點醫(yī)藥機構，數量超過此前5年總和。
??? “駕照式記分”規(guī)范醫(yī)生行為
??? “現(xiàn)在國家對醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度很大，我們醫(yī)院被選為飛行檢查對象后，院領導非常重視，立即成立了自查自糾工作小組，對全院各科室進行了全面梳理和排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改?！崩钕急硎荆ㄟ^自查自糾，醫(yī)院不僅規(guī)范了診療行為，還提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。
??? 李霞已從事醫(yī)療工作二十多年了。在她看來，醫(yī)保監(jiān)管“風暴”的來臨，既是一種挑戰(zhàn)，也是一種機遇。
??? “過去我們醫(yī)生在診療過程中，可能會忽視醫(yī)?；鸬氖褂眯??！崩钕颊f，“現(xiàn)在隨著醫(yī)保監(jiān)管的加強，我們重新審視自己的診療行為，思考如何在保證治療效果的同時，降低醫(yī)?；鸬南??！?
??? 為了應對醫(yī)保監(jiān)管的挑戰(zhàn)，李霞和她的同事開始積極學習醫(yī)保政策，了解醫(yī)?；鸬氖褂靡?guī)則。他們發(fā)現(xiàn)，通過優(yōu)化診療流程、合理使用藥品和檢查項目，不僅可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩€可以減輕患者的經濟負擔。在李霞看來，醫(yī)保監(jiān)管力度的加大，讓醫(yī)生們更加關注醫(yī)保基金的使用效率，也讓他們更加關注患者的實際需求。
??? 2024年9月，國家醫(yī)保局召開《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》新聞發(fā)布會，會上表示，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構向相關人員延伸。定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”。在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分，一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。
??? “現(xiàn)在我們在診療過程中，會優(yōu)先考慮使用醫(yī)保目錄內的藥品和檢查項目?！崩钕颊f，“這樣做不僅符合醫(yī)保政策的要求，也可以讓患者更加信任我們。”
??? 除了醫(yī)療機構，醫(yī)保監(jiān)管的“風暴”還吹向藥械產銷領域和定點零售藥店。去年，定點零售藥店首次被納入國家醫(yī)保局的飛檢工作中，今年又進一步加大了飛檢力度。與此同時，藥品耗材追溯碼工作也正在全國范圍內展開，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)升級。
??? 今年5月，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂有關負責人進行了約談。約談指出，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)?；饟p失。8月，國家醫(yī)保局發(fā)文指出，一心堂經過整改，已退回違規(guī)問題涉及的醫(yī)?；?070余萬元。
??? “之前有親戚朋友把自家剩下未拆封的藥拿來給我，覺得不需要了，可以拿來給藥店再銷售。我都跟他們說不可以?！痹谏鐓^(qū)開門診的張大夫對記者表示，現(xiàn)在有了藥品追溯碼，二次銷售的監(jiān)管更加嚴格，也更能保障患者用藥安全。
??? 事實上，隨著零售藥店價格管理趨嚴，不少地區(qū)已在推進定點零售藥店的價格公示、監(jiān)測和治理工作。今年11月，青海省西寧市醫(yī)保局通報了8起違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?，其中包含2起藥店“騙?！卑咐４送?，據湖北省宣恩縣醫(yī)保局消息，2024年初，縣醫(yī)保局開展定點藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金問題專項排查整治工作，通過醫(yī)保大數據比對分析、現(xiàn)場核查病歷資料等方式發(fā)現(xiàn)了63起藥店違規(guī)案例。
???? “醫(yī)保辦是醫(yī)?；鸬氖亻T員”
??? 在西北地區(qū)某醫(yī)院醫(yī)保辦公室負責人劉主任看來，醫(yī)保監(jiān)管“風暴”的來臨，讓醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作變得更加重要和復雜。
??? “過去，我們醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作主要是處理醫(yī)保費用的報銷和結算事宜?！眲⒅魅握f，“現(xiàn)在隨著醫(yī)保監(jiān)管的加強，我們的工作變得更加復雜和重要?！?
??? 劉主任介紹，醫(yī)院里所有參?；颊叩馁M用報表都會遞交到醫(yī)保辦，醫(yī)保辦需要審核病歷、處方、收費清單等，檢查每一筆錢款的報銷是否準確。此外，醫(yī)保辦的人員還要處理好醫(yī)保局下發(fā)的文件，做好所在醫(yī)院的醫(yī)保工作任務。
??? 根據醫(yī)院的工作管理規(guī)定，醫(yī)院醫(yī)保辦會接收醫(yī)保局下發(fā)的政策文件和通知，這些文件可能涉及醫(yī)保基金的使用、監(jiān)管、醫(yī)療服務價格項目管理等，醫(yī)保辦的工作人員需要對這些文件進行深入學習和理解，以確保政策得到正確執(zhí)行。在學習文件的基礎上，醫(yī)保辦公室會組織會議，會議可能會涉及醫(yī)院的多個部門，包括財務、醫(yī)療服務、行政管理等，在會議討論后，相關的流程負責人需要對文件進行簽字，確保每個人都能夠準確理解和把握政策要求。然后還要制定具體的執(zhí)行計劃，按照政策內容執(zhí)行相關工作，并監(jiān)督政策的實施。
??? 此前，有北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳暉曾對媒體表示，現(xiàn)在作為一個醫(yī)保辦主任，既要明白醫(yī)政、病案，還要了解采購、信息和醫(yī)工等方面的知識。在劉主任看來，近年來，醫(yī)保辦的工作確實逐漸多元和細致，隨著醫(yī)保工作內容的增加，醫(yī)保辦在醫(yī)療機構中的地位也逐漸上升。
??? “醫(yī)保辦是醫(yī)保基金的守門員，我們在醫(yī)院工作，很多時候會出現(xiàn)在醫(yī)院和醫(yī)保‘夾縫’中生存的狀況?！睘榱俗龊冕t(yī)保監(jiān)管工作，劉主任開始加強與醫(yī)保局、醫(yī)療機構和醫(yī)生之間的溝通和協(xié)作。他們定期向醫(yī)保局匯報醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，接受醫(yī)保局的指導和監(jiān)督。同時，他們還積極與醫(yī)療機構和醫(yī)生溝通，了解他們的需求和困難，為他們提供政策咨詢和技術支持。
??? “例如，醫(yī)保支付方式DRG/DIP改革以來，有的醫(yī)生對政策不了解，這時就需要我們與部分臨床醫(yī)生和科室溝通，解釋現(xiàn)在醫(yī)保支付方式改革的具體內容?！眲⒅魅谓榻B，此外，醫(yī)療機構的醫(yī)保辦公室身處一線，也會將實際工作中遇到的問題反饋給醫(yī)保局。
??? 在劉主任看來，醫(yī)保監(jiān)管“風暴”的來臨，不僅讓醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作變得更加重要和復雜，也讓醫(yī)療機構和醫(yī)生們更加關注醫(yī)保政策的變化和要求。“在醫(yī)保辦工作確實有一定壓力，現(xiàn)在工作要求的就是不僅做好技術，更要懂得政策?！?
??? 醫(yī)?；疬M入大數據監(jiān)管時代
??? 今年4月，國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合發(fā)布的《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，明確了專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措和工作要求。這份文件如同一顆石子投入湖面，激起了層層漣漪。
??? 《方案》聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。同時，利用大數據模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現(xiàn)精準打擊。《方案》強調，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。
??? 5月，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家市場監(jiān)督管理總局等14部門印發(fā)《2024年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》。通知指出，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。實化細化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的具體細則，完善醫(yī)保法規(guī)體系。健全完善日常監(jiān)督檢查工作機制，壓實各級監(jiān)管職責。聯(lián)合開展飛行檢查，實現(xiàn)所有省份全面覆蓋。
??? 此外，今年無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保案曝光，引發(fā)社會廣泛關注。9月，國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。
??? 多位參加過地方醫(yī)保飛行檢查的專家表示，近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管如同一場席卷全國的監(jiān)管“風暴”，其覆蓋范圍之廣、查處力度之大，均達到了前所未有的程度。
??? “我已經連續(xù)五年參加飛檢了，今年能感覺整個的態(tài)勢要求更高、更具體翔實；另一方面，國家樹立的自查自糾導向，給了醫(yī)療機構主動發(fā)現(xiàn)問題、主動整改的機會；第三是更注重大數據，利用信息化的手段?！绷钟癖硎?，醫(yī)療機構的不規(guī)范行為不僅損害了醫(yī)?；鸬摹按蟪刈印?，也影響了個人賬戶的“小池子”。因此，提高基金使用效率，減輕老百姓的醫(yī)療負擔，是醫(yī)保監(jiān)管工作的重要目標。
??? 林玉提到，醫(yī)療機構不規(guī)范的行為，整體上面造成醫(yī)療資源的浪費。“比如住院1000塊錢能看好的病，可能由于醫(yī)院不規(guī)范的行為要花3000，那在花3000的情況下，除了醫(yī)保基金支付更多外，自己也要多掏錢，基金效率使用就低。如果把基金更有效使用，說不定可以把一些需要救命好藥給盤進來，老百姓可以用到更好的藥。所以打擊欺詐騙保實際上和每個人都有關?！?
??? 此外，多位專家表示，近年來，大數據在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用愈發(fā)明顯。從2022年國家醫(yī)保局探索開展大數據監(jiān)管；到2023年通過大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，查實并追回醫(yī)保資金3億余元；再到今年根據大數據模型線索開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構達到185家，查實欺詐騙保機構111家。醫(yī)?；鹨堰M入大數據監(jiān)管時代。
??? 資深醫(yī)改專家徐毓才表示，今年的醫(yī)保監(jiān)管力度比較大，有幾個亮點：一是大數據應用更普遍，二是飛行檢查覆蓋面更大，不但增加了區(qū)域數和醫(yī)藥機構數，而且還有隨機抽查，三是檢查既有重點，也要求回頭看，強調問題整改的效果?！耙⒁獾氖?，應該更加強調專業(yè)性，不能僅僅增加力度還要提高準度，避免誤傷。未來應該繼續(xù)在法治化、協(xié)同化、常態(tài)化和智能化方面提升監(jiān)管水平?！?
??? 對于未來監(jiān)管工作中的大數據應用，國家醫(yī)保局也在2023年發(fā)布的《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中提出，到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數據分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。