各相關(guān)中藥配方顆粒生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)：
根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于做好中藥配方顆粒帶量聯(lián)動(dòng)采購(gòu)和使用工作的通知》（桂醫(yī)保函〔2024〕159號(hào)）以及《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于集采中藥配方顆粒價(jià)格聯(lián)動(dòng)有關(guān)協(xié)議簽訂的補(bǔ)充通知》（桂醫(yī)保函〔2024〕167號(hào)）精神，為按時(shí)落實(shí)中藥配方顆粒集采政策，規(guī)范藥品供貨企業(yè)遴選，在保障藥品采購(gòu)公平、公正、公開(kāi)的同時(shí)，防范醫(yī)療購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的發(fā)生，現(xiàn)計(jì)劃公開(kāi)遴選2024年-2025年度集采中選中藥配方顆粒配送企業(yè)。請(qǐng)各家有意向供貨的公司，于2024年9月30日下午18：00前提交以下材料：
一、企業(yè)基礎(chǔ)材料（加蓋公章并掃描）
1.《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；
2.《藥品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；
3. 企業(yè)信用評(píng)價(jià)證明。
4. 業(yè)務(wù)員授權(quán)委托書、業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件。
5. 提供企業(yè)在“信用中國(guó)”網(wǎng)站(www.creditchina.gov.cn) 、中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)(www.ccgp.gov.cn)被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單的相關(guān)查詢截圖。
二、企業(yè)基本情況調(diào)查表（A4紙排版打印加蓋公章并掃描）
中藥配方顆粒企業(yè)基本情況調(diào)查表
|
單位名稱
|
|
法人代表
|
|
|
公司地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
委托代理人
|
|
代理人聯(lián)系電話
|
|
|
成立時(shí)間
|
|
注冊(cè)資金(萬(wàn)元)
|
|
|
質(zhì)量控制體系認(rèn)證
|
|
倉(cāng)貯地址
|
|
|
生產(chǎn)企業(yè)配送時(shí)限(小時(shí))
|
|
急救/急用藥品配送時(shí)限(小時(shí))
|
|
|
退貨處理時(shí)限（天）
|
|
退貨條件
|
|
|
缺貨補(bǔ)救措施
|
|
調(diào)配設(shè)備及藥包材
|
|
|
管理系統(tǒng)與接口維護(hù)
|
|
輔助人員數(shù)量
|
|
|
應(yīng)急機(jī)制(有/無(wú))
|
|
2023年-2024年在廣西同等級(jí)醫(yī)院業(yè)績(jī)（三級(jí)醫(yī)院家數(shù)）
|
|
|
訂單藥品承諾配送時(shí)限(小時(shí))
|
|
急救/急用藥品承諾配送時(shí)限(小時(shí))
|
|
|
行政部門處罰及信用評(píng)級(jí)記錄
|
|
|
備注(填寫企業(yè)認(rèn)為需要說(shuō)明的其他情況)
|
|
|
材料真實(shí)性承諾:我公司有意向與南寧市第二人民醫(yī)院開(kāi)展2024年度集采中選中藥配方顆粒供應(yīng)合作，現(xiàn)承諾我公司提交的所有材料與數(shù)據(jù)，內(nèi)容均真實(shí)、合法、有效。若上述材料出現(xiàn)虛假、偽造等違法違規(guī)情況，或執(zhí)行中出現(xiàn)與承諾不符的情況，南寧市第二人民醫(yī)院有權(quán)終止合同，并由我公司承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（針對(duì)以上內(nèi)容，提供相對(duì)應(yīng)的證明材料，格式自擬）
|
|
單位名稱(蓋章):
|
|
法人或委托代理人簽名：
|
|
日期：?年?月?日
|
三、材料報(bào)送方式
以上材料請(qǐng)以紙質(zhì)版形式加蓋公章，裝訂成冊(cè)，一式三份。于2024年9月30日下午18:00前提交到南寧市江南區(qū)淡村路13號(hào)南寧市第二人民醫(yī)院中藥房郝老師收。同步掃描PDF電子版材料，發(fā)送到郵箱nn2yypharm@sina.com。
聯(lián)系人：郝老師
聯(lián)系電話：0771-4808146
南寧市第二人民醫(yī)院
2024年9月26日